SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI EĞİTİMİ 1

... konulu sunumlar: "SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI EĞİTİMİ 1"— Sunum transkripti:

1 SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI EĞİTİMİ 1
Kalite Yönetim Direktörü Ender KABA

2 SAĞLIK HİZMETİ SUNUMUNDA İLETİŞİM GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
İletişim, en az iki kişi arasındaki her türlü mesaj alışverişi olarak tanımlanabilir. İletişim hasta bakım sürecinin önemli bir bileşeni olması sebebiyle önemlidir. Sağlık çalışanları arasındaki iletişim bazı faktörler nedeniyle engellenebilmektedir. Bu faktörleri aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;

3 » Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi
» Hiyerarşi (hekim-hemşire, hemşire-personel arasında) » Dil farklılıkları » Okunaksız bir yazıyla yazılmış order » Hastalarla ilgili eksik veriler » Yoğun ve stresli çalışma ortamları » Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlük-anlık değişiklikler » Gürültü

4 İletişim Hasta Güvenliğini Nasıl Tehdit Ediyor?
Bu süreçlerde hasta güvenliğini tehdit etmesi bakımından önemli olan ve sıklıkla karşımıza çıkan hata kaynaklarını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür; » Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları » Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması » Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi

5 Bu Hataları Nasıl Önleyebiliriz?
İletişimden kaynaklı tıbbi hataların önlenmesi amacıyla, DSÖ tarafından oluşturulmuş Hasta Güvenliği Hedefleri ve Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış Sağlıkta Kalite Standartları belirlenmiştir. Hastanelerde, iletişimden kaynaklı hataların önlenmesine yönelik olarak aşağıdaki uygulamalar yürütülmelidir.

6 Sözel/telefonla İstem Alımına Yönelik Uygulamalar
» Sözel İstem; steril girişimler, hastaya acil ilaç verilmesi gibi zorunlu durumlar dışında uygulanmamalıdır. » Sözel istem alımı sırasında mutlaka doğrulama yapılmalıdır. » Sözel istem kayıt altına alınmalıdır.

7 Kısaltma ve Sembollerin Kullanımında Standardizasyon
» Hastaneler kendi özgün koşullarına göre kullanılmaması gereken kısaltma ve sembollere ilişkin liste oluşturabilirler (ilaç uygulamalarında kullanılmaması gereken kısaltmalar listesi). » Liste tüm sağlık çalışanları tarafından biliniyor ve uygulanıyor olmalıdır

8 Doğrulama Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanmalıdır. Doğrulama işlemi özellikle sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi esnasında mutlaka uygulanmalıdır.

9 HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN TANIMLANMASI VE DOĞRULANMASI
Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır, oda ve yatak numarası kullanılmaz. Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı

10 Hasta kimlik tanımlayıcıda ;
Protokol numarası Hasta adı-soyadı Doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır. Hasta kimliğinin doğrulanması işlemi; » Tanı ve tedavi işlemleri öncesi » Herhangi bir test veya işlem öncesi » İlaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce » Hasta transferi sırasında yapılmalıdır. Kimlik tanımlayıcılar; » Anne doğum yaptığında, » Hasta başka bir kliniğe nakil olduğunda, » Hastanın bir alerjisi tespit edildiğinde, » Kimlik tanımlayıcı özelliğini yitirdiğinde değiştirilmelidir.

11 DÜŞME NEDİR? Düşme;şiddetli vurma ya da maksatlı hareketlerin dışında, ani, kontrol edilemeyen, istemsiz bir şekilde vücudun bir yerden başka bir yere ya da nesnelere doğru hareket etmesi olarak tanımlanabilir.

12 Hastanelerde düşme olayına neden olan faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir;
Hasta değerlendirme eksikliği İletişim yetersizliği Çevre güvenliğinin yetersizliği

13 DÜŞMELER NEDEN ÖNEMLİDİR?
Düşmeler özellikle sonuçları ve maliyeti açısından önemlidir. Düşmelerin; femur ve kalça kırıkları, düşme korkusu ve bağımsız hareket edebilme yeteneğinin azalması mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları olabilmektedir.

14 Düşmeler hastanelerde nerelerde karşımıza çıkar?
Klinikler, Psikiyatri, Yoğun Bakımlar gibi hastanenin tüm tesis yönetim alanlarında karşımıza çıkabilir.

15 Düşmelerin önlenmesinden kim(ler) sorumludur?
Hastane Yönetimi Kalite Yönetim Birimi/Hasta Güvenliği Komitesi Sağlık Çalışanları (Hemşire, ebe, hekim, fizyoterapist, eczacı vb.) Düşmelerin önlenmesinde primer sorumlu,bölümde hastaya 24 saat bakım veren Hemşire’dir.

16 Düşmeler nasıl önlenebilir?
Düşmelerin önlenmesine yönelik olarak Hizmet Kalite Standartları açısından 5 uygulama adımı belirlenmiştir. 1.Adım: Düşme Riski Değerlendirilmesine Yönelik Yazılı Düzenleme Hazırlanması Yazılı Düzenleme aşağıdaki bilgileri içermelidir; Kuruma Özgü Düşme Risk Faktörleri Düşme Riskinin Değerlendirilme Yöntemi Risk Düzeyine Göre Alınması Gereken Önlemler

17 2.Adım : Yatan Hastaların Düşme Riskinin Önlenmesine Yönelik Düzenlemeler Yapılması
a)Yatan hasta, bölüme kabulünde: Düşme riski yönünden değerlendirilmelidir. Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalıdır. Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.

18 Dikkat! Yoğun bakım bölümlerinde yatmakta olan tüm çocuk hastalar yüksek riskli kabul edilmeli, ancak dört yapraklı yonca sembolü  kullanılmamalıdır.

19 b) Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır ne gibi önlemler alınacağı Düşme Riski Değerlendirme Prosedüründe yer almaktadır. Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yeşil yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı tek kişilik odada yatan hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır.

20 Ne gibi önlemler? Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa kalkıyorsa hastalara mutlaka eşlik edilmelidir. Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınır. Hasta yalnız bırakılmaz. Saat başı ziyaret edilir. Odasının kapısı açık tutulur. Islak zemin var ise silinmesi sağlanır. Yatak ve tekerlekli sandalyeler kilitlenir. Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda olmalıdır. Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalıdır. Açma kapama düğmeleri kolay bulunmalıdır.

21 DÖRT YAPRAKLI YEŞİL YONCA
Yoncanın dört yaprağının da ayrı birer anlamı vardır. •Birinci yaprak ümidi, •İkincisi imanı, •Üçüncüsü aşkı, •Dördüncü yaprak ise şansı simgeler. Tabiatta çok nadir bulunan işte bu dördüncü yapraktır.

22 3. Adım: Tesis Kaynaklı Düşmelere Yönelik Önlemler Alınması

23 Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemek için;
•Merdivenlerde korkuluk bulunmalı •Alçak tavan uyarıları bulunmalı •Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı •Zemindeki engellere karşı önlemler alınmalıdır.

24 4. Adım: Hasta Güvenliği Komitesince Düşme Olayı Gerçekleştiğinde Olay Bildirimi Yapılması
Yatan hastalarda ve tesis kaynaklı düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalıdır.Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.

25 Kuruma özgü düşme risk faktörleri belirlenirken hastalar aşağıdaki risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir: İçsel Faktörler(Hastanın durumuyla ilgili) Önceki düşme hikayesi Yaş (65 yaş üstü) Kullanılan İlaçlar Mevcut Hastalıklar (Osteoporoz, Kardiyak Aritmi vb.)

26 Dışsal Faktörler (Çevreyle İlgili)
Islak/kaygan zemin Dağınık oda Yetersiz aydınlatma desteği Serbest ip ya da kablolar Arızalı ekipmanlar Yatakların yüksek pozisyonda tutulması

27 Düşme riskinin değerlendirilmesi amacıyla hastanelerde :
İtaki Düşme Riski Ölçeği (Yetişkinlerde) Harizmi Düşme Riski Ölçeği ( Çocuklarda ) risk değerlendirme skalaları kullanılmaktadır.

28 İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ
Sıra No RİSK FAKTÖRLERİ DEĞERLENDİRME TABLOSU İlk Değerlendirme Post-Op Dönem Hasta Düşmesi Bölüm Değişikliği Durum Değişikliği ...../…../….. 1 Minör Risk Faktörleri 65 yaş üstü. 2 Bilinci kapalı. 3 Son 1 ay içinde düşme öyküsü var. 4 Kronik hastalık öyküsü var.* 5 Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyaç var. 6 Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var. 7 Görme durumu zayıf. 8 4’den fazla ilaç kullanımı var. 9 Hastaya bağlı 3’ün altında bakım ekipmanı var.** 10 Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor. 11 Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var. 12 Majör Risk Faktörleri Bilinç açık, koopere değil. 13 Ayakta/yürürken denge problemi var. 14 Baş dönmesi var. 15 Ortostatik hipotansiyonu var. 16 Görme engeli var. 17 Bedensel engeli var. 18 Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var.** 19 Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var.*** TOPLAM PUAN NOT: Toplam Puanı 5 in altında olan hastalar Düşük Riskli kabul edilir. Toplam Puanı 5 ve 5’in üstünde olan hastalar Yüksek Riskli kabul edilir. (Yüksek Riskli Hastalarda Dört Yapraklı Yonca figürü kullanılmalıdır. ) Düşük Risk Yüksek Risk İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU * Kronik Hastalıklar Hipertansiyon Diyabet Dolaşım Sistemi Hastalıkları Sindirim Sistemi Hastalıkları Artrit Paralizi Depresyon Nörolojik Hastalıklar ** Hasta Bakım Ekipmanları IV İnfüzyon Solunum Cihazı Kalıcı Kateter Göğüs Tüpü Dren Perfüzatör Pacemaker vb. *** Riskli İlaçlar Psikotroplar Narkotikler Benzodiazepinler Nöroleptikler Antikoagülanlar Narkotik Analjezikler Diüretikler/Laksatifler Antidiayebetikler Santral Venöz Sistem İlaçları(Digoksin vb.) Kan Basıncını Düzenleyici İlaçlar

29 İTAKİ DÜŞME OLAYLARINI ÖNLEME VE İZLEME FORMU
Hastanın Adı soyadı: Değerlendirme sonucu: 0-4 arası ise: Değerlendirme sonucu: 5 ve  ise: Yattığı Servis: DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK Protokol No: Düşme Riski:İlk Değerlendirme, Post-Op Dönem, Hasta Düşmesi, Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliğinde değerlendirilir. Her gün düşme riskini yeniden Değerlendir + Düşme riski değerlendirme Prosedürünü uygula. SIRA NO RİSK FAKTÖRLERİ TARİH PUAN 1 65 yaş üstü. 1 Puan 2 Bilinci kapalı. 3 Son 1 ay içinde düşme öyküsü var. 4 Kronik hastalık öyküsü var. 5 Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyaç var. 6 Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var. 7 Görme durumu zayıf. 8 4’den fazla ilaç kullanımı var. 9 Hastaya bağlı 3’ün altında bakım ekipmanı var. 10 Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor. 11 Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var. 12 Bilinç açık, koopere değil. 5 Puan 13 Ayakta/yürürken denge problemi var. 14 Baş dönmesi var. 15 Ortostatik hipotansiyonu var. 16 Görme engeli var. 17 Bedensel engeli var. 18 Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var. 19 Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var. TOPLAM PUAN ALINAN ÖNLEMİ YAZINIZ

30 HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ
Sıra No RİSK FAKTÖRLERİ DEĞERLENDİRME TABLOSU İlk Değerlendirme Post-Op Dönem Hasta Düşmesi Bölüm Değişikliği Durum Değişikliği ...../…../….. 1 Nörolojik hastalığı/semptomu var. 5 2 Oksijenlenme değişikliği var. 3 Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var. 15 4 Hasta uygun yatakta yatırılmıyor. Görme engeli var. 6 Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var. 7 Ayakta/yürürken fiziksel desteğe( yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacı var. 8 Hasta post-op. İlk 48 saatlik dönemde. 9 Riskli ilaç kullanımı var. TOPLAM PUAN YÜKSEK RİSK: Toplam puanı 15 ve üstünde olan hastalar yüksek riskli kabul edilmeli ve bu hastalarda Dört Yapraklı Yonca sembolü kullanılmalıdır. Düşük Risk Yüksek Risk İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU Nörolojik Hastalıklar/Semptomlar *Epilepsi *Mental Retardasyon *Konvülsiyon *Denge Bozukluğu *Kooperasyon Bozukluğu vb. Oksijenlenme Değişiklikleri *Solunum Hastalıkları *Dehidratasyon *Anemi *Anoreksi *Senkop *Asidoz *Ödem *Hipotansiyon vb. Özellikli Hastalıklar/Semptomlar *Cam Kemik Hastalığı *Hemofili *Trombositopeni *İdiopatik Trombositopenik Purpura NOT: Hastane yönetimi tarafından hastanın yaşına, genel durumuna, boy-kilo vb. özelliklerine göre uygun yatak tanımlaması yapılmalıdır. Hasta Bakım Ekipmanları *IV İnffüzyon *Solunum Cihazı *Kalıcı Kateter *Dren *Perfüzatör *Pacemaker vb. NOT: Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyaç durumu yürüme kabiliyetini edinmiş hastalarda değerlendirilir. Riskli İlaçlar *Hipnotikler *Barbitüratlar *Nöroleptikler *Antidepresanlar *Laksatifler/Diüretikler *Sedatifler *Antihipertansifler *Antidiyabetikler

31 HARİZMİ DÜŞME OLAYLARINI ÖNLEME VE İZLEME FORMU
Hastanın Adı soyadı: Değerlendirme sonucu: 0-14 arası ise: Değerlendirme sonucu: 15 ve  ise: Yattığı Servis: DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK Protokol No: Düşme Riski:İlk Değerlendirme, Post-Op Dönem, Hasta Düşmesi, Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliğinde değerlendirilir. Her gün düşme riskini yeniden Değerlendir + Düşme riski değerlendirme Prosedürünü uygula. SIRA NO RİSK FAKTÖRLERİ TARİH PUAN 1 Nörolojik hastalığı/semptomu var. 5 2 Oksijenlenme değişikliği var. 3 Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var. 15 4 Hasta uygun yatakta yatırılmıyor. Görme engeli var. 6 Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var. 7 Ayakta/yürürken fiziksel desteğe( yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacı var. 8 Hasta post-op. İlk 48 saatlik dönemde. 9 Riskli ilaç kullanımı var. TOPLAM PUAN ALINAN ÖNLEMİ YAZINIZ

32 Düşme riski ne zaman değerlendirilmelidir?
Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde, Post operatif dönemde, Bölüm değişikliğinde, Hasta düşmesi durumunda, Risk faktörleri kapsamındaki durum değişikliğinde, Transfer sırasında değerlendirilmelidir.

33 GÜVENLİ RAPORLAMA SİSTEMİ
Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sistemdir.

34 SİSTEMİN ANA ÖĞESİ Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir.

35 KESİNLİKLE Güvenlik Raporlama Bildirimi İHBAR Bildirimi Yapan Çalışan ise MUHBİR Değildir.

36 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNİN AMACI
•Hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulmasıdır.

37 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
ANONİM GÖNÜLLÜ SİSTEM BAZLI GİZLİ

38 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ASGARİ;
İLAÇ GÜVENLİĞİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK !!! Hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konular…

39 İLAÇ GÜVENLİĞİ BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR
Yanlış ilaç istenmesi Yanlış ilaç uygulanması İlacın yanlış yolla uygulanması İlacın yanlış zamanda uygulanması Eczaneden yanlış ilaç gelmesi Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi Kayıtların yanlış olması

40 TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR
Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması Yanlış kan ve/veya kan ürünü Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi

41 CERRAHİ GÜVENLİK BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR
Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması Yanlış taraf/organ cerrahisi Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi)

42 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ İŞLEYİŞİ
Olay Form Doldurma Dolu Formun kalite birimine gönderilmesi Bildirimlerin ilgili komitelere gönderilmesi Kök Neden Analizi Yapılması Çıktılar Önlemler Çalışanlar tarafından doldurulan formlar kalite yönetim biriminin dolabında gizli olarak saklanır. En üst yönetici dahil kimseye gösterilmez. Komitelere formların orijinalleri değil bilgisayar çıktıları verilir.

43 ÇALIŞANLARIN SİSTEME ADAPTASYONU
Cezalandırılmayacak Yaptırım uygulanmayacak Sistem eğitimi verilecek Form doldurma eğitimi verilecek Görüşü alınacak

44 !!! Güvenli raporlamada kilit rol
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU Güvenli raporlamada kilit rol

45

46 VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ
DOĞRU ÖRNEK BİLDİRİMİN KONUSU (Doldurulması Zorunlu) İLAÇ GÜVENLİĞİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK □ Yanlış İlaç İstenmesi □ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması □ Yanlış İlaç Uygulanması □ Yanlış kan ve/veya kan ürünü □ Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması □ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi □ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi □ İlacın Yanlış Zamanda Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan şartlarda depolanması □ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması □ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi □ Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması □ Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (yanık gelişmesi gibi) □ Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi(poşet içinde, ismi ve SKT. yazılmaması) □ Uygulama Sonrası Reaksiyon Gelişmesi □ Cerrahi olarak çıkarılan parçanın kaybolması (patoloji numunesi) □ Kayıtların Yanlış Olması □ □ Hastaya alerjisi olduğu bilinen ilaç verilmesi □ Order edilmemiş ilaç verilmesi □ İlaç Etiket Hatası OLAYI ANLATINIZ Hastaya sabah tedavisini yaptıktan sonra anafilaktik şok gelişti mavi kod çağrısı yapıldı mavi kod ekibi 3 dakika sonra (5 dk) geldi. VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ

47 VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ
YANLIŞ ÖRNEK BİLDİRİMİN KONUSU (Doldurulması Zorunlu) İLAÇ GÜVENLİĞİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK □ Yanlış İlaç İstenmesi □ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması □ Yanlış İlaç Uygulanması □ Yanlış kan ve/veya kan ürünü □ Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması □ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi □ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi □ İlacın Yanlış Zamanda Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan şartlarda depolanması □ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması □ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi □ Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması □ Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (yanık gelişmesi gibi) □ Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi(poşet içinde, ismi ve SKT. yazılmaması) □ Uygulama Sonrası Reaksiyon Gelişmesi □ Cerrahi olarak çıkarılan parçanın kaybolması (patoloji numunesi) □ Kayıtların Yanlış Olması □ □ Hastaya alerjisi olduğu bilinen ilaç verilmesi □ Order edilmemiş ilaç verilmesi □ İlaç Etiket Hatası OLAYI ANLATINIZ Geçen gün öğleden sonra yapılan üroloji ameliyatın da Dr. Kemal Bey hastasının taraf işaretlemesini yapmamış olmasına rağmen güvenli cerrahi kontrol listesine taraf işaretlemesi yapılmış gibi yazıldı.Güvenli cerrahi listeleri aslında liste sorumlusu Ali Bey olduğunda asla gerçekçi doldurulmuyor. VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ

48

49 TEŞEKKÜRLER