OSAS Tanısında Görüntüleme Yöntemleri ve Portabl Cihazlar

... konulu sunumlar: "OSAS Tanısında Görüntüleme Yöntemleri ve Portabl Cihazlar"— Sunum transkripti:

1 OSAS Tanısında Görüntüleme Yöntemleri ve Portabl Cihazlar
Prof. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Tanı Yöntemleri Altın standart Klinik bulgular Radyolojik tanı
Endoskopik yöntemler Biyokimyasal incelemeler (?) Uyku kayıt teknikleri Polisomnografi Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl) Altın standart

3 Klinik Tanı Anamnez Fizik muayene Standart anketler Semptomlar
Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Standart anketler

4 Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Horlama Major
Minör Risk faktörleri Komplikasyonlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali

5 Klinik Tanı Semptomlar
Diğer semptomlar Sabah baş ağrısı Halsizlik, yorgunluk Uykusuzluk Noktüri, enürezis Baş-boyunda terleme Libidoda azalma Konsantrasyon bozukluğu Depresyon, kişilik değişikleri GÖR Major semptomlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali Yatak partneri veya aile fertlerinden birisi ile mutlaka görüşülmelidir

6 Horlama Habitüel horlama Uyku apnesi için en önemli sinyal semptom
Haftada 5 gece veya daha fazla horlama Uyku apnesi için en önemli sinyal semptom 2505 olguyu içeren anket/psg çalışması Habitüel horlayanlarda OSA %32.4 Non-habitüel horlamada OSA %4 Reddy EV, et al. Sleep Med Epub ahead of print

7 Tanıklı Apne Horlamalar arasında apnelerin yatak partneri tarafından tanımlanması Yatak partnerinin tanımları Horlamanın kesikli olması… Apnenin sonundaki hiperventilasyon… Pozisyonel apne… Obstrüktif ? Santral apne ?... İnanmayan/kabul etmeyen eşler için Ses ve video kayıtları !!!

8 Gündüz Uyku Hali Aşırı uykululuk Gündüz uykululuğu
Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk Gündüz uykululuğu Gündüz uyanıklık dönemi boyunca ortaya çıkan uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik ICSD 2005

9 Gündüz Uyku Hali Genel populasyonda %4-6 Uyku yoksunluğu
Uykuda bozuklukları Uykuda solunum bozuklukları Hareket bozuklukları Sirkadiyen ritim bozuklukları Narkolepsi Medikal nedenler Gebelik Nörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi,… Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığı İlaçlar

10 Gündüz Uyku Hali Değerlendirmesi
Soru anketleri Epworth uykululuk ölçeği Stanfort uykululuk ölçeği Davranışsal ölçümler Gözlemsel esneme sıklığı Performans testleri Araç smilatörleri, reaksiyon zamanı Actigraph Wilkinson vigilance test Elektrofizyolojik ölçümler MSLT MWT Pupillometri

11 Epworth Uykululuk Ölçeği
Türkçe versiyonu gündüz uykululuğu göstermede etkin bir testtir İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12:

12 Minör Semptomlar Sabah baş ağrısı Halsizlik, yorgunluk Uykusuzluk
Noktüri, enürezis Baş-boyunda terleme Libidoda azalma Konsantrasyon bozukluğu Depresyon, kişilik değişikleri GÖR

13 Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Major Minör Yaş
Cinsiyet Obezite Sigara Alkol Sedatif ilaçlar Ek hastalıklar

14 Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler
Yaş ile birlikte insidansı 60 yaşına kadar artar 60 yaşından sonra plato çizer Cinsiyet Erkeklerde daha sık görülür Kadınlarda farklı seyir gösterebilir Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Ek hastalıklar

15 Benzer yaş ve BKİ özelliklerine sahip 245 erkek, 245 kadın
OSAS olgusu değerlendirilmiş Kadınlarda AHİ daha düşük, gündüz uyku hali daha az, İnsomni ve minör OSAS semptomları ön planda Etkin CPAP basıncı kadınlarda daha düşük Kadınlarda OSAS major semptomları bulunmayabilir !

16 Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler
Obezite ile OSA ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir Sigara Alkol ve sedatifler Ek hastalıklar

17 Standart Anketler Uyku apnesi tarama anketleri Uyku kalite ölçekleri
Berlin anketi STOP Basitleştirilmiş yeni anketler Uyku kalite ölçekleri Pittsburg uyku kalite ölçeği SF-36

18 3 kategoride toplam 10 soru
Kategori I: Horlama, tanıklı apne (5 soru) Kategori II: Gündüz uykululuk (4 soru) Kategori III: Hipertansiyon veya obezite (1 soru) Değerlendirme Her kategori kendi içinde değerlendiriliyor 2 veya daha fazla kategori anlamlı ise yüksek risk

19 Berlin Anketi Kategori 1 Horlamanız var mı ?
a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum 2. Horlamanızın şiddeti ne kadardır ? a) Nefes alma sesinden biraz fazladır b) Konuşma sesi gibidir c) Konuşma sesinden daha yüksek şiddettedir (1) d) Çok şiddetlidir- Yan odadan duyulabilir (1)

20 Berlin Anketi Kategori 1 (total skor ≥2) …
Horlamanızdan diğer insanlar rahatsız olur mu ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum Ne kadar sıklıkla horlarsınız ? Uyku sırasında nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

21 Berlin Anketi Kategori 2
Uykudan uyandığınızda kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz ? Gündüz saatlerinde kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

22 Berlin Anketi Kategori 2( total skor ≥2) …
Hiç araç kullanırken uykuya daldığınız yada uyumak üzere iken fark ettiğiniz oldu mu? a) Evet b) Hayır Araç kullanırken aşırı uykululuk veya uyayakalma ne kadar sıklıkla olur ? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

23 Berlin Anketi Kategori 3
Hipertansiyon öyküsü veya obezite (BKİ>30) var mı? a) Evet b) Hayır Puan Sonuç Kategori 1 3 kategoriden 2 veya daha fazlası (+) ise yüksek risk Kategori 2 Kategori 3 Toplam Puan □Yüksek risk □Düşük risk

24 Kanada’da yapılan çalışmada 130 olgu
Berlin anketine göre 76 olgu yüksek riskli, oysa OSAS tanısı 34 olguda konulmuş. Sensitivitesi %62, spesifitesi %43

25 Uyku Apne Sendromu Kliniği
Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

26 Fizik Muayene Genel sistemik muayene
Kan basıncı Uyku apne için özel değerlendirmeler Obezitenin değerlendirilmesi Beden kitle indeksi Bel/kalça oranı Boyun çevresi Kraniyofasiyal anomaliler Kulak burun boğaz muayenesi

27 Beden Kitle İndeksi Vücut ağırlığının (kg), boy (m) karesine bölünmesi ile elde edilir (kg/m2) <25 Normal Fazla kilolu Obez ≥40 Morbid obez

28 Profesyonel güreş milli takımında horlama ve OSAS sıklığı
Horlama ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı Vücut kas kitlesinin arttığı durumlarda BKİ güvenli değildir

29 Boyun Çevresi Klasik bilgi Türkiye verileri ?
Erkeklerde 43 cm Kadınlarda 37 cm Türkiye verileri ? Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket çalışmasında horlama ve gebelik HT için 34 cm !!! Ursavas A, et al. Respiration 2008; 76: 33-9

30 Bel/Kalça Oranı Abdominal obezitenin gösterilmesinde yararlıdır
Erkeklerde >1 Kadınlarda > 0.85 OSAS tanılı olgularda Bel kaça oranının BKİ’den daha anlamlı bir belirteç olduğu bildirilmiştir Martinez-Rivera C, et al. 2008; 16:

31 Fizik Muayene- Kraniofasiyal
Yüz ve çene yapısı Oral kavite, dişler, tonsiller Yumuşak damak yapısı Normal gözüken olgularda mutlaka KBB ile konsulte edilmelidir

32 4 açıdan fotoğraf çekilmiş
PSG yapılan 180 olgu 4 açıdan fotoğraf çekilmiş Yüz Göz Servikomental açı Mandibula uzunluğu Klinik bulgular ve fotoğraf verileri ile olguların %60’ı yüksek ve düşük risk olarak ayrılabilmiş Yöntemin pozitif prediktif değeri %90.9 Negatif prediktif değeri %94.7

33 Laboratuvar Bulguları
Hemogram ve rutin biyokimya Polisitemi Tiroid fonksiyon testleri Hipotiroidi İdrar tetkiki Proteinüri Tarama amaçlı biyolojik belirteç ???

34 Yardımcı Tanı Yöntemleri
Akciğer grafisi Elektrokardiyografi İleri kardiyolojik incelemeler Solunum fonksiyon testleri Spirometri Arter kan gazları

35 Uyku Apne Sendromu Kliniği
Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

36 Radyolojik Yöntemler Konvansiyonel direkt grafi Bilgisayarlı tomografi
Sefalometri Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezorans Ultrasonografi

37 Sefalometri Üst solunum yolundaki kemik ve yumuşak dokuların
iki boyutlu ölçümü için standardize edilmiş lateral baş boyun grafisidir Referans noktalar ve çizgiler üzerinden açı ve mesafe ölçümleri yapılır.

38 BT ve MR Görüntüleme BT ve MR ile hacimsel ölçümlerde yapılabilir
Kullanım alanları Kraniofasial düzeltici cerrrahi de yol gösterici Ağız içi araçların etkinliğinin değerlendirilmesi Ortak sorun uykuda çekim zorluğu !!!

39 Ultrasonografi Transservikal US ile dil kökü genişliği (eni) ölçümü…
PSG ile tanı konulmuş 41 olgu Dil kökü lingual arter mesafesi ile AHİ ve Epworth skoru arasında korelasyon saptanmış Tarama amaçlı kullanım !!! Lahav Y, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118:

40 Endoskopik Yöntemler

41 Tanı Yöntemleri Klinik bulgular Radyolojik tanı Endoskopik yöntemler
Biyokimyasal incelemeler (?) Uyku kayıt teknikleri Polisomnografi Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl) Altın standart

42 Uyku Kayıt Yöntemleri AASM 1994 raporunda 4 grup Tip 1: Standart PSG
Tip 2: Portabl EEG’li PSG Tip 3: En az 4 parametre Tip 4: 1-2 parametreli cihazlar

43 Polisomnografi Uyku esnasında
nörofizyolojik, respiratuvar, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin, genellikle tüm gece boyunca, belli bir periyotta, eş zamanlı ve sürekli kaydedilmesi işlemidir. Uyku hastalıklarının tanısında Altın standart yöntemdir

44 PSG Kaydı Temel Elektrodlar Diğer Sensörler Yardımcı Elektrodlar
EEG EOG EMG Yardımcı Elektrodlar ve Sensörler Oronazal hava akımı Torakoabdominal hareketler Oksijen satürasyonu Trakeal mikrofon EKG EMG (M. tibialis) Vücut pozisyonu Diğer Sensörler Noktürnal penil tümesans (NPT) Özafagus pHmetre Özafagus balonu Kan basıncı ölçümü End-tidal CO2 Diğer Pulse transit time (PTT) Video kaydı

45 Polisomnografi Laboratuvarı
En az 15 m2, ses yalıtımlı (25-50 dB) Tam karanlık, klimalı Zeminde halı, kaliteli yatak, masa, sandalye, tablo, abajur... Kapalı devre videokamera sistemi Teknisyen izlemi için kontrol odası

46 Polisomnografi Hasta Elektrotlar Jack kutusu Bilgisayar ekranı

47 Analog PSG Cihazı

48 Elektrotlar

49 EEG

50 EOG- EMG

51 Hava akım kaydı

52 Toraks ve abdomen hareketleri

53 Pozisyon ve Mikrofon

54

55 Polisomnografi Kuralları
Genel muayene ve tetkikler Saat 20.00’da laboratuvara alınır PSG yapılacak gün çay, kahve, alkol almamalıdır PSG’yi etkileyebilecek ilaçlar kesilmelidir Sensörler bağlanıp hastanın uykusu geldiğinde çalışma başlatılır PSG kaydı en az 6 saat olmalıdır

56 Polisomnografi Yorumlanması
PSG yorumlanması Uyku evrelerinin yüzdelerinin belirlenmesi Apne ve hipopnelerin sayılarak, AHİ saptanması Diğer uyku hastalıklarıda dikkate alınarak tanıya varılması Skorlama; otomatik veya manuel

57 PSG kaydı

58 PSG Sonuçları

59 PSG Sonuçları

60 PSG Sonuçları

61 PSG Sonuçları Normal

62 Portabl Cihazlar ? Tip 1: Standart PSG Tip 2: Portabl EEG’li PSG Tanı
Tip 3: En az 4 parametre Tip 4: 1-2 parametreli cihazlar Tanı ? Tarama

63 Niçin Başka Tanı Olanakları ?
Uzun randevu listeleri Ağır uyku apnesi kliniği bulunan olgular Kritik iş kollarında çalışanlar Klinik uyku apnesi şüphesinin çok düşük olduğu olgular Maliyet

64 Portabl Cihazlar Klasik EEG içeren tip 1 ve tip 2 cihazlarda
AHİ: (apne+hipopne)/uyku süresi EEG’siz tip 3 ve tip 4 portabl cihazlarda AHİ: (apne+hipopne)/kayıt süresi Portabl cihazlarda saptanan AHİ daha düşük olma eğilimindedir Collop NA. Curr Opin Pulm Med; 2008; 14: 525-9

65

66 100 olgu, 3 gecelik izlem 2 gece yalnız airflow, 1 gece PSG ve airflow airflow’a göre RDI ile PSG’ye göre AHİ arasında anlamlı farklılık yok. Sensitivite %96 Spesifite %82

67 PSG yapılan gece eşzamanlı olarak ApneaLink (tek kanallı hava akımı ölçüm cihazı) yerleştirilmiş, AHİ>10 olgular için Sensitivite % 91.9 Spesifite % 87.5

68 Portabl cihaz kulanan merkezde mutlaka ayrıntılı PSG yapabilecek donanım bulunmalıdır
OSAS dışı komorbid durumlar (KOAH, KKY,…) varsa kullanılmamalıdır. OSAS dışı uyku bozukluklarının tanısında kullanılmaz. En az hava akımı, solunum eforu ve oksijen saturasyonu olmalıdır Termistör ve nazal kanül bir arada kullanılmalıdır Solunum eforu indüktans pletismografi ile değerlendirilmelidir Sensörlerin yerleştirilmesi eğitimli bir teknisyen tarafından anlatılmalıdır

69 SONUÇ Altın standart tanı yöntemi PSG
Yalnızca PSG kullanımı ile bekleme listesini eritmek mümkün değil Mükemmel bir tarama yöntemi yok PSG yapabilen merkezlerde tarama yöntemleri kullanılarak ön değerlendirme yapılabilir Belli hasta gruplarında rutin tarama için kullanılabilir Hiperkapnik obezler, hipotiroidi, kontrolsüz HT olguları,… Titrasyon ve takip amaçlı kullanılabilir

70