Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

... konulu sunumlar: "Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar"— Sunum transkripti:

1 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Konjestif kalp yetmezliği kalbin dokulara, onların gereksindikleri oksijen ve diğer maddeleri yeterli derecede taşıyacak miktarda kan pompalayamaması durumudur.

2 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar Milrinon Dobutamin Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

3 Konjestif Kalp Yetmezliği
Akut Yetmezlik Kronik Yetmezlik Sol Kalp Yetmezliği Sağ Kalp Yetmezliği İlerlemiş konjestif kalp yetmezliği olgularında genellikle sol ventrikülün sistolik ve diyastolik bozuklukları birlikte bulunur. KKY olgularının %30-40 kadarında, diyastolik disfonksiyon bulunduğu gösterilmiştir. Diyastolik disfonksiyon, diyastol sırasında ventrikülün genişleme yeteneğinin azalması ile kendini gösterir. Bu duruma yol açan başlıca nedenler şunlardır: Akut miyokard iskemisi (angina nöbeti veya akut infarktus) Daha önce geçirilmiş miyokard infarktusu sonrası gelişen kronik miyokard fibrozisi Hipertansiyon ve benzeri nedenlere bağlı gelişen sol ventrikül hipertrofisi İdiyopatik obstrüktif sol ventrikül hipertrofisi Konstriktif perikardit Diyastolik disfonksiyon durumunda basınç/hacim eğrisi yukarı ve sola kaymıştır. (Şekil 42.4) Sol ventrikülün sistolik disfonksiyonuna bağlı KKY Sol ventrikülün diyastolik disfonksiyonuna bağlı KKY Sol ventrikül fonksiyonu normal olduğu halde gelişen KKY

4 Sol Ventrikül Dolma Basıncı (mmHg)
Kalp İndeksi (Debi/m2) Normal kalp Digitallemeden sonra Starling Eğrisi Atış hacmi, ventrikül miyokardının sistol sonundaki gerilme derecesi ile doğru orantılıdır. Ventrikül miyokardının gerilme derecesini klinikte dolaysız ölçmek mümkün değildir, o nedenle bu parametre yerine ventrikülün diyastol sonu basıncı veya diyastol sonu hacmi gibi ölçülmesi kolay parametreler kullanılır. Yetmezlik AKCİĞER ÖDEMİ ŞOK Konjestif semptomlar Oligüri Güçsüzlük Solukluk Sol Ventrikül Dolma Basıncı (mmHg)

5 ↑ Ventrikül içi diyastol sonu basınç
↑ kardiyak output ↓ kardiyak output taşikardi ↑ Ventrikül içi diyastol sonu basınç anjiotensin II ↑ sempatik deşarj aldosteron ↑ kan hacmi

6 KKY’nin Şiddetine Göre Sınıflandırılması (NYHA Fonksiyonel Sınıflandırması)
Sınıf I Orta derecede fizik aktivite sırasında semptomsuz olgular Sınıf II Orta derecede fizik aktivite sırasında semptom veren olgular Sınıf III Ortanın altındaki fizik aktivite sırasında semptom veren olgular Sınıf IV İstirahatte semptom veren veya herhangi bir aktivite yapamayan hastalar NYHA: New York Heart Association

7 Kardiyak Glikozidler Digitalis purpurea : digitoksin
Digitalis lanata : digoksin, digitoksin Aglikon (genin) Lakton Halkası Steroid Halka Şeker Grubu

8 Cardiac Glycosides: Potent Drugs from Ancient Times
The cardiac glycosides have a long and colorful history. Many species of plants producing these agents grow in tropical regions and have been used by natives in South America and Africa to prepare poisoned arrows used in fighting and hunting. Zulus in South Africa, for example, have used spears tipped with cardiac glycoside poisons. The sea onion, found commonly in southern Europe and northern Africa, was used by the Romans and the Egyptians as a cardiac stimulant, diuretic, and expectorant. The Chinese have long used a medicine made from the skins of certain toads for similar purposes. Cardiac glycosides are also found in several species of domestic plants, including the foxglove, lily of the valley, oleander (figure), and milkweed plant. Monarch butterflies acquire these compounds by feeding on milkweed and then storing the cardiac glycosides in their exoskeletons. Cardiac glycosides deter predation of monarch butterflies by birds, which learn by experience not to feed on monarchs. Viceroy butterflies mimic monarchs in overall appearance. Although viceroys contain no cardiac glycosides and are edible, they are avoided by birds that mistake them for monarchs. In 1785, the physician and botanist William Withering described the medicinal uses for agents derived from the foxglove plant. In modern times, digitalis (a preparation from dried leaves of the foxglove, Digitalis purpurea) and other purified cardiotonic steroids have been used to increase the contractile force of heart muscle, to slow the rate of beating, and to restore normal function in hearts undergoing fibrillation (a condition in which heart valves do not open and close rhythmically, but rather remain partially open, fluttering in an irregular and ineffective way). Inhibition of the cardiac sodium pump increases the intracellular Na concentration, leading to stimulation of the Na-Ca2 exchanger, which extrudes sodium in exchange for inward movement of calcium. Increased intracellular Ca2 stimulates muscle contraction. Careful use of digitalis drugs has substantial therapeutic benefit for heart patients.

9

10 Digitoksin Digoksin

11 Digitalis purpurea

12 Etki Mekanizması Vagal tonus artışı Na+, K+-ATPaz inhibisyonu
Sempatik tonus artışı düşük doz normal doz toksik doz PARASEMPATİK TONUS’u artırma mekanizmaları: Baroreseptörlerin duyarlığını artırarak, baroreseptörlerden kalkan eferent sinirlerde deşarj frekansını artırırlar Beyin sapındaki vagus çekirdeklerini ve vagusun duyusal gangliyonu olan ganglion nodosum’u uyarırlar SA düğümdeki parasempatik uçlardan salıverilen ACh’e karşı, SA düğümün duyarlığını artırırlar Otonomik gangliyonlarda impuls aşırımını potansiyalize ederler SEMPATİK TONUS’u artırıcı etkinin SSS’de mi yoksa periferde mi gerçekleştiği tartışmalı bir konudur.

13

14 Figure Schematic diagram of a cardiac muscle sarcomere, with sites of action of several drugs that alter contractility (numbered structures). Site 1 is Na+/K+ ATPase, the sodium pump. Site 2 (NaxC) is the sodium/calcium exchanger. Site 3 is the voltage-gated calcium channel. Site 4 (SERCA) is a calcium transporter that pumps calcium into the sarcoplasmic reticulum (SR). Site 5 (RyR) is a calcium channel in the membrane of the SR that is triggered to release stored calcium by activator calcium. Site 6 is the actin-troponin-tropomyosin complex at which activator calcium brings about the contractile interaction of actin and myosin. 0

15

16

17 Kalpteki Etkileri + inotrop etki - kronotrop etki
Kalp verimini artırır Parametre Etki Sinüs Ritmi Azaltır İletim Hızı Atriyum Ventrikül Purkinje lifi A-V düğüm Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır) Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır) Daima yavaşlatır Daima yavaşlatır Otomatisite Sinüs düğümü Purkinje lifi Azaltır Artırır Refrakter Periyot Atriyum Ventrikül A-V düğüm Uzatır (ufak dozda kısaltır) Kısaltır Uzatır Kalbin yaptığı iş Kalp Verimi = Tüketilen oksijen Pozitif inotrop etkinin önemli özelliği, digitallerin bu etkiyi oluştururken kalbin oksijen tüketimini fazla artırmamalarıdır. EKG üzerine etkileri ST depresyonu T dalgasının yassılaşması veya tersine dönmesi P-R uzaması

18

19 A. Atrial tachycardia with 2:1 AV block due to digitalis intoxication (note diminutive P waves, barely visible even in V1) B. Multifocal atrial tachycardia. Note the constantly changing form of ectopic P waves. Myerburg, R.J., MD, Kessler, K.M., MD, Castellanos, A., MD, Recognition, Clinical Assessment, and Management of Arrhytmias and Conduction Disturbances, Hurst's The Heart, 8th edition, p

20 Kalp Dışı Organlardaki Etkileri
Direkt natriüretik ve diüretik etki Deney hayvanlarında ve normal kişilerde vazokonstriksiyon (hızlı i.v. verilişte belirgin) Yetmezliği olan hastalarda vazodilatasyon Deney hayvanlarında ve normal kişilerde vazokonstriksiyon (hızlı i.v. verilişte belirgin) Yetmezliği olan hastalarda vazodilatasyon. (Yetmezlik sırasında sempatik tonus artmıştır. Yetmezlik düzeltilince bu tonus ortadan kalkar ve bu nedenle vazodilatasyon gözlenir.)

21 Digoksin ve Digitoksinin Başlıca Farmakokinetik Özellikleri
Oral Biyoyararlanım % 60 – 80 % 90 – 100 Plazma Proteinlerine Bağlanma % 27 % 90 Terapötik Plazma Konsantrasyonu ng/mL 10-35 ng/mL Başlıca Eliminasyon Yolu Böbrekler Karaciğer (biyotransformasyon) Eliminasyon Yarılanma Ömrü 30 saat 7 gün digitoksin enterohepatik dolanıma girmektedir. Kalp glikozidlerinin çizgili kas dokusuna afinitesi fazla olduğundan parenteral uygulamalar intravenöz yolla yapılmalıdır. Uvabain (Ouabain) Sadece iv. yolla kullanılan, Plazma proteinlerine bağlanmayan, Vücutta metabolize edilmeyen, Günümüzde birçok ülkede tedavide kullanılmayan bir glikoziddir.

22 Digitalleme i.v., hızlı Oral, 24 saat Oral, 48 saat
Digitalleme Yolu ve Süresi Digoksin Digitoksin i.v., hızlı mg, %5’lik 50 ml glukoz solüsyonu içinde en az 2 saat boyunca i.v. İnfüzyon _ Oral, 24 saat İlk doz : 0.5 mg 8. h : 0.25 mg 16. h : 0.25 mg 24. h : 0.25 mg Toplam : 1.25 mg 0.6 mg 0.3 mg 0.2 mg 0.1 mg 1.2 mg Oral, 48 saat 0.25 mg x 6 8 saat ara ile 0.2 mg x 6 8 saat ara ile Oral, yavaş Doz: (idame dozu ile digitalleme) Süre: 0.125 – 0.25 mg 5-7 gün 0.1 mg/gün 10-14 gün Oral idame dozu 0.25 – mg/gün 0.1 mg/gün (veya gün aşırı) (gerekirse 0.2 mg)

23 Böbrek Yetmezliği Olanlarda Doz Azaltılmalıdır
Kreatinin klerensi Günlük digoksin dozu 50-79 ml/dak 0,25 mg 26-49 ml/dak 0,1875 mg 10-25 ml/dak 0,125 mg

24 Spesiyaliteler Digoksin DİGOXİN 0,25 mg, 50 tablet 0,5 mg/mL (30 damla), 30 mL damla 0,5 mg/2 mL, 5 ampul DİGOXİNE NATİVELLE 0,25 mg, 40 tablet

25 Uzm. Dr. Lokman HEKİMOĞLU İç Hastalıkları Uzmanı
Kalp Glikozidleri Diğer İlaçlarla Birlikte Kullanılırken Dikkatli Olunmalıdır! Hastanın Adı Soyadı: Mustafa KALBİZAYIF Tarih ve Protokol No: 12 Ocak 2003 / 23672 Kurumu: Emekli Sandığı Doktor Kaşesi ve İmza: Uzm. Dr. Lokman HEKİMOĞLU İç Hastalıkları Uzmanı Dip. No: 721 Tanı: Konjestif Kalp Yetmezliği Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tel : (284) Faks : (284) Rp: 1. Digoxin tablet DIB S: 1 x Quinicardine tablet DIB S: 3 x 1

26 İlaç Etkileşimleri İlaç Etkileşim şekli
ADEİ kaptopril ve A-II ant. termisartan Plazma konsantrasyonunu artırır NSAİİ Plazma konsantrasyonunu artırabilir Antasidler ve kaolin Digoksinin emilimini azaltabilir Antiaritmikler amiodaron, propafenon, kinidin Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Eritromisin ve diğer makrolidler Digoksinin etkisini artırır Rifamisin Digoksinin metabolizmasını artırır Neomisin Digoksinin emilimini azaltır Antidepresanlar: nefazodon Antiepileptikler Digitoksinin metabolizmasını hızlandırır Antifungaller: amfoterisin itrakonazol Hipopotasemi oluşturursa toksik etki Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Barsak epitel hücrelerindeki bir efluks pompası (ilacı lümene geri atan) olan P-glikoprotein,digoksinin absorbsiyonunu kısmen engeller. Yıldız ile işaretlenmiş (siyah zemine yazılı) etkileşimler tehlikeli etkileşimler olup, ya ilaçlar birlikte kullanılmamalı ya da dikkatle ve uygun gözetim altında alınması gereken durumları belirlemektedir. Kinidin’in digitoksin ile etkileşmediği bildirilmiştir.

27 İlaç Etkileşimleri İlaç Etkileşim şekli
Antimalaryal ilaçlar kinin, hidroksiklorokin, klorokin Plazma konsantrasyonunu artırır Kolestiramin ve kolestipol Emilimi azaltırlar Beta blokörler A-V blok, bradikardi artar Diüretikler asetazolamid, kıvrım diüretikleri, tiazidler Hipopotasemi oluşursa toksik etki riski artar Atorvastatin Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Kalsiyum Kanal Blokörleri diltiazem, nikardipin, verapamil, nifedipin, verapamil A-V blok ve bradikardi artar Kalsiyum tuzları Yüksek dozda i.v. kalsiyum aritmileri başlatabilir Kas gevşeticiler süksinilkolin tizanidin Aritmiler Bradikardi Barsak epitel hücrelerindeki bir efluks pompası (ilacı lümene geri atan) olan P-glikoprotein,digoksinin absorbsiyonunu kısmen engeller.

28 İlaç Etkileşimleri İlaç Etkileşim şekli Kortikosteroidler
Hipopotasemi riski artar Antiülser İlaçlar karbeneksolon proton pompası inhibitörleri sükralfat Hipopotasemi oluşturursa toksik etki Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Digoksinin emilimini azaltabilir Sülfasalazin Digoksinin emilimi azalabilir Barsak epitel hücrelerindeki bir efluks pompası (ilacı lümene geri atan) olan P-glikoprotein,digoksinin absorbsiyonunu kısmen engeller.

29 Yan Etkiler Kalp ile ilgili yan etkiler Ventriküler bigemini
Ventriküler trigemini Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon A-V blok Kalp dışı yan etkiler Bulantı ve kusma Görme netliğinde azalma Koyu renkli cisimlerin etrafında hale görme Sarı-yeşil diskromatopsi Konfüzyon Deliryum Halüsinasyonlar Konvülsiyonlar Ürtiker, eozinofili, trombositopeni şeklinde alerjik reaksiyonlar Erkeklerde jinekomasti Chemoreseptör trigger zone’u uyarırlar

30

31 Kalbin Digitale Duyarlığını Artıran Faktörler
İleri yaş Hipokalemi Hiperkalsemi Hipomagnezemi Digitalize hastaya kalsiyum enjeksiyonu KONTRENDİKEDİR

32 Akut Digital Zehirlenmesinde Tedavi
İlaç kesilir Hipokalemi varsa düzeltilir Antiaritmik tedavide lidokain ya da fenitoin uygulanır Digitoksin için ağızdan kolestiramin ya da aktif kömür bulamacı Digoksine özgü Fab segmentleri

33 Kontrendikasyonlar Mutlak Kontrendikasyonlar
Kalp blokları (2. ve 3. derece bloklar) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (atriyum fibrilasyonu yoksa) Wolff-Parkinson White Sendromu Göreceli Kontrendikasyonlar Akut miyokarditler Hipoksinin eşlik ettiği kronik akciğer hastalıkları Hasta sinüs sendromu

34 Kalp Glikozidlerinin Klinik Farmakolojisi
Kalp debisinde azalmanın eşlik ettiği ventrikülün sistolik fonksiyonunun bozulduğu kronik konjestif kalp yetmezliklerinin kronik tedavisinde kullanılır. Diyastolik disfonksiyona bağlı yetmezliklerde kullanılmazlar. Kor pulmonale’de genellikle etkili değildirler. Yüksek debili yetmezliklerde kullanılmazlar. Mitral yetmezliği Aorta kapak yetmezliği Kronik anemi Beriberi Arteriyovenöz fistül Paget hastalığı Tirotoksikoz Digital tedavisine iyi yanıt vermeyen düşük debili durumlar Kronik perikardit Toksik myokarditler Romatizmal kardit Kardiyojenik şok Kalp debisinde azalmanın eşlik ettiği ventrikülün sistolik disfonksiyonunun bozulduğu kronik konjestif kalp yetmezliklerinin kronik tedavisinde kullanılırlar. Normal sinus ritmi bulunan hastalarda yarar dereceleri nisbeten düşüktür. Digitalin en fazla yararlı olduğu yetmezlik tipi atriyum fibrilasyonu ile kombine konjestif kalp yetmezliğidir. Akut sol ventrikül yetmezliğinde parenteral yolla güçlü diüretik Aorta kapak darlığına bağlı yetmezlikte digitalleme __________ yetmezliğine bağlı yetmezlikte vazodilatör İnoperabl mitral yetmezlikte vazodilatör Mitral stenozda digital (atriyum fibrilasyonu olsun ya da olmasın) Kor pulmonale’de diüretik tedavisi yapılır, gerekirse vazodilatör eklenir. Bunlarla iyi sonuç alınamazsa digital denenir. Kor pulmonale kronik akciğer hastalıklarına bağlı olarak gelişen sağ kalp yetmezliğidir. Atriyum flater ve fibrilasyonlarının tedavisinde antiaritmik olarak kullanılırlar.

35 Digoksin Mortalite İlişkisi

36 Digoksin Serum Konsantrasyonu Mortalite İlişkisi
Normal serum digoksin konsantrasyonu: ng/mL ng/mL düzeylerinde mortalite plaseboya göre daha düşük 1.2 ng/mL ve üzerindeki konsantrasyonlarda mortalite plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur.

37 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar Milrinon Dobutamin Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

38 Milrinon Toksisite Etki mekanizması
Fosfodiesteraz enzimini (tip III) inhibe eder. Toksisite Ektopik atışlar Ventriküler taşikardi Supraventriküler aritmiler Hipotansiyon Bulantı-kusma Diyare Ekstremitelerde ağrı Oligüri Etkiler Pozitif inotrop Vazodilatör Digoksine üstün olduğu gösterilememiştir. Kullanılış Diğer ilaçlara yanıt vermeyen ağır kalp yetmezliği Kalp cerrahisi sonrası gelişen akut kalp yetmezliği AMRİNON ve ENOKSİMON da milrinon benzeri bir ilaç olup, farmakolojik etkileri onun gibidir. Aynı endikasyonlarda kullanılır.

39 sAMP Yıkımı fosfodiesteraz ATP sAMP AMP

40 Dobutamin Toksisite Etki mekanizması b1 selektif agonist Bulantı
Başağrısı Taşikardi Hipertansiyon Anjinal ağrı Ventriküler aritmiler Eozinofilik hipersensitivite miyokarditi (%2.4–23.0) (özellikle uzun süreli uygulamalarda daha sık) Etkiler Pozitif inotrop Dobutamin rasemik bir karışımdır. (+) izomerinin beta1 reseptörler üzerindeki etkisi (-) izomerininkinden 10 kez daha güçlüdür. (-) izomerinin (yani levo izomer) alfa 1 reseptörler üzerinde güçlü agonistik etkinliği vardır. Alfa1 reseptörler miyofibrillerin kalsiyuma duyarlığını artırarak inotrop etkiyi güçlendirir. Yetmezlikte beta reseptörlerde down-regulation gelişmesine karşılık dobutaminin inotrop etkisine tolerans gelişmemesinin nedeni alfa reseptörleri de uyarabilmesindendir. İnotrop etkisi alfa blokörlerle de azaltılabilmektedir. Damarlarda yaptığı alfa büzücü etki, beta2 gevşetici etki ile dengelenmektedir. Kullanılış Akut konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde i.v. infüzyonla uygulanır DOBUTAMINE HYDROCHLORIDE 12,5 mg/mL, 20 mL ampul KONSANTRE DOBUTAMİN ÇÖZELTİSİ 12,5 mg/mL, 20 mL flakon

41 Tipik Tedavi Protokolü (Sistolik Disfonksiyon)
Kıvrım Diüretikleri Diüretik tedavisi düzenlenirken ya da düzenlendikten sonra ADEİ düşük dozda başanıp, normal dozlara ulaşılır, yüksek dozlarda tedavi önerilir ADEİ ile stabilize edildikten sonra hastaya BETA BLOKÖR (İSA+ olmayan) başlanır düşük doz ile başlanıp doz titre edilir Yukarıdaki tedaviye rağmen düzelme göstermeyen, normal sinüs ritmli veya atriyal fibrilasyonlu hastalarda DİGOKSİN Yukarıdaki tedaviye yanıt vermeyenlerde ANGİOTENSİN RESEPTÖR ANTAGONİSTİ (ARA) eklenir Zencilerde ARA yerine HİDRALAZİN+NİTRAT eklenir UpToDate Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction-I ADEİ kullanılamıyorsa yerine ARA kullanılabilir. Ancak ADEİ kullanılabilecekken, ARA ADEİ’lere tercih edilmemelidir.

42 Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Kalp Glikozidleri (Digitaller) Digital Dışı İnotropik Ajanlar Milrinon Dobutamin Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

43 Diüretikler Hipervolemiyi düzeltip, preşarjı azaltırlar.
Sıklıkla tiazid ve tiazid benzeri diüretikler kullanılır. Kıvrım diüretikleri gibi diüretik etkinliği fazla olan ilaçlar ağır yetmezlikli vakalarda kullanılır. Potasyum tutucu diüretikler, diğer diüretiklerle kombine edilerek kullanılabilir. Aşırı dozda ve sık verilmeleri durumunda dolaşan kan hacmini fazla azaltıp, debi ve böbrek kan akımını daha da azaltabilirler.

44 ADEİ Arteriyoller ve venülleri gevşetirler. Kalbin postşarjını, sol ventrikül dolma basıncını ve preşarjı azaltırlar. Kalp debisinde orta dereceli bir artma yaparlar. CONSENSUS I incelemesinde digital ve diüretik tedavisine ek olarak alınan enalaprilin ağır olgularda (NYHA sınıf IV) mortaliteyi 6 aylık bir süre için %40 oranında azalttığı bulunmuştur. Benzer sonuçlar veren diğer ADEİ ile yapılmış çalışmalar da bulunmaktadır.

45 Vazodilatörler Tümü az veya çok arteriyoler dilatasyon yaparak postşarjı (afterload) azaltırlar. Bazılarının belirgin venodilatör etkileri vardır ve kalbin preşarjını (preload) da azaltırlar; kalbin dolma basıncını azaltırlar. Kalbin dolma basıncının fazla düşürülmesi atış hacminin azalmasına neden olabilir. Akut yetmezlikte de etkilidirler. Hidralazin arteriyel dilatör, Organik nitratlar, sodyum nitroprusiyat, alfa blokörler, arteriyel ve venüler dilatör.

46 Vazodilatörler Akut Yetmezlik (İV) Nitrogliserin Sodyum nitroprusiyat
Kronik Yetmezlik (Oral) Hidralazin Nifedipin (ya da diğer dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokörleri) İsosorbid dinitrat Nitrogliserin

47 Vazodilatörlerin Kalp Yetmezliğinde Kullanılışı
İyi yanıt veren hastalar istirahat halinde ventriküler sistolik fonksiyonu nispeten yeterli diyastolik fonksiyonu bozulmuş ventrikül uyuncunun azalması sonucu ventriküler dolma basıncı belirgin şekilde yükselmiş normal sinus ritmli hastalar Tümünü gösteren hasta

48 Beta Blokörler Mekanizma Tehlikeli ventriküler aritmilerin önlenmesi
Kural olarak beta blokörler KKY’de kontrendikedirler. Yetmezlik halinde varolan aşırı ve sürekli sempatoadrenal uyarı myokardda ilerleyici bir bozukluğa neden olabilecektir. Sistolik disfonksiyona bağlı hafif ve orta dereceli, stabil seyreden, ADEİ ve diüretiklere yeterli yanıt vermeyen vakalarda kardiyoselektif beta blokörler (bisoprolol, metoprolol) düşük dozlardan başlanıp, doz artırılarak tedaviye eklenebilirler. Bu şekildeki yaklaşımın mortalitede %40’lık bir azalma oluşturduğu saptanmıştır. Mekanizma Tehlikeli ventriküler aritmilerin önlenmesi Remodeling’in önlenmesi Miyokard hücresinde enerji üretilmesindeki bozukluğu düzeltmeleri ve oksidatif stresi azaltmaları “Remodeling” Time-dependent, global changes in left ventricular size and shape that follows a myocardial infarction. In non-infarcted tissue, remodeling also occurs in the latter stages of CHF. Anatomically, there is a change in geometry from a prolate ellipse to a sphere. Consequences of Remodeling Increased meridional wall stress Abnormal distribution of fiber shortening Functional mitral regurgitation Decreased exercise tolerance Poor long-term survival

49 Hangisi digoksin tedavisinin kalp üzerindeki etkilerinden biridir
Hangisi digoksin tedavisinin kalp üzerindeki etkilerinden biridir? (Eylül 2002) Kardiyak kontraktiliteyi artırır Purkinje sisteminde efektif refrakter periyodu uzatır Ventrikülde otomatisiteyi azaltır Atriyum kasında otomatisiteyi azaltır Aritmi oluşturmadan önce ST segmentini yükseltir (Cevap A) Aşağıdakilerden hangisi digoksinin emilimini önler? (Nisan 2000) Kortizon Kolestiramin Kinidin Rezerpin Halotan (Cevap B) Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan dobutamin hangi reseptörler üzerine uyarıcı etkisi nedeniyle kullanılmaktadır? (Eylül 1999) Beta adrenerjik Alfa adrenerjik Kolinerjik D2 dopaminerjik VIPerjik Digitalizasyon etkisi olarak EKG’de hangisi görülmez? (Eylül 1988) P dalgasının tersine dönmesi PR uzaması ST çökmesi QT çökmesi A-V blok (Cevap D) Digital etkisini hücre içinde neyi artırarak gösterir? (Nisan 1992) Na+ ve K+ K+ ve Mg++ Na+ ve Mg++ Ca++ ve Na+ Ca++ ve Mg++ Kalp glikozidleri için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1988) Digitoksin karaciğerde metabolize edilir Digitoksinin yarı ömrü 24 saatten fazladır Digoksin oral veya İV verilebilir Oral kullanımda digoksinin etkisi digitoksinden daha geç başlar Na+; K+-ATPaz’ı inhibe ederek etki gösterirler TUS Soruları

50 Digoksin için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1992)
Böbrekler yoluyla atılır Yarı ömrü uzundur Proteine az bağlanır GIS’ten emilimi azdır Parenteral kalsiyum uygulanması sırasında uygulanmaz (Cevap B) Aşağıdakilerden hangisinde digital verilmez? (Nisan 1989) Dilate kardiyomiyopati Atriyal fibrilasyon + mitral stenoz Kalp yetmezliği Hipertansiyona bağlı kalp yetmezliği Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (Cevap E) Digital entoksikasyonu sırasında yapılmaması gereken hangisidir? (Eylül 1987) İntravenöz potasyum İntravenöz kalsiyum Oral aktif kömür Oral potasyum klorür Difenilhidantoin Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu hangisidir? (Eylül 1987) PR uzaması Görme bozuklukları Sarılık Bulantı, kusma Konfüzyon (Cevap C) Digital almakta olan hastada aritmi gelişirse ilk olarak ne yapılmalıdır? (Eylül 1988), (Nisan 1990) ve (Eylül 1992) Digital kesilir Diüretik verilir Potasyum verilir Fenitoin verilir Elektrolit kontrolü yapılır (Cevap A) Digital intoksikasyonunda aşağıdakilerden hangisi verilir? (Eylül 1991) İnsülin Kalsiyum Potasyum Glukoz Magnezyum TUS Soruları

51 Digital toksisitesinde görülmeyen semptom hangisidir? (Eylül 1991)
A-V blok Sinüzal bradikardi Derin Q dalgası Ventriküler taşikardi Sinüzal taşikardi (Cevap C) Aşağıdakilerden hangisi jinekomasti yapar? (Eylül 1989) Klofibrat Klorpromazin Digital Hidralazin Furosemid Digital entoksikasyonu bulgusu olmayan hangisidir? (Eylül 1993) Çift görme Bulantı Kusma Delirium Jinekomasti (Cevap A) Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu hangisidir? (Eylül 1987) PR uzaması Görme bozuklukları Sarılık Bulantı, kusma Konfüzyon (Cevap C) Aşağıdaki ilaçlardan hangisi kalp yetmezliğininin kronik tedavisinde kullanıldığında mortaliteyi artırmaz? a. İmazodan                                       b. Enalapril c. Flosekuinon d. Enoksimon e. Amrinon (Cevap B) 2003 Nisan TUS Soruları

52 Digitoksin ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur. a
Digitoksin ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. Yalnızca parenteral yolla kullanılır b. Plazma yarı ömrü 1 saattir c. Vücutta metabolize edilmez d. Plazma proteinlerine bağlanmaz e. Yağda yüksek oranda çözünür (Cevap E) 2003 Eylül İntihar amacıyla aşırı doz digoksin alınması aşağıdakilerden hangisine neden olmaz? A) Ventriküler ektopik aritmi B) Atrioventriküler düğümde iletimin hızlanması C) Sinüs bradikardisi D) Kardiak arrest E) Ventriküler taşikardi (Cevap B) 2004 Nisan

53

54

55 Take a look at how the left ventricle can undergo hypertrophy in response to a high afterload

56 Sol Ventrikül İçi Basınç (mmHg) Sol Ventrikül Hacmi (ml)
NORMAL KALP DİYASTOLİK DİSFONKSİYON (DİYASTOLİK YETMEZLİK) Ventrikül İçi Hacim Basınç Eğrisi Atış hacmi, ventrikül miyokardının sistol sonundaki gerilme derecesi ile doğru orantılıdır. Ventrikül miyokardının gerilme derecesini klinikte dolaysız ölçmek mümkün değildir, o nedenle bu parametre yerine ventrikülün diyastol sonu basıncı veya diyastol sonu hacmi gibi ölçülmesi kolay parametreler kullanılır.

57 “Remodeling” Time-dependent, global changes in left ventricular size and shape that follows a myocardial infarction. In non-infarcted tissue, remodeling also occurs in the latter stages of CHF. Anatomically, there is a change in geometry from a prolate ellipse to a sphere. Slide 53

58 Consequences of Remodeling
Increased meridional wall stress Abnormal distribution of fiber shortening Functional mitral regurgitation Decreased exercise tolerance Poor long-term survival Consequences of Remodeling Increased meridional wall stress Abnormal distribution of fiber shortening Functional mitral regurgitation Decreased exercise tolerance Poor long-term survival

59  Ca2+ DİGOKSİN Na+-K+ ATPaz Na+-Ca2+ Exchange DİGOKSİN K+ Na+ Ca2+
Treatment of heart failure. Digoxin: Mechanism of action Digoxin attaches to specific receptors which form a part of the enzyme, Na+/K+-dependent ATP-ase (sodium pump), inhibiting it. This blockade produces a progressive increase in the intracellular concentration of Na, which in turn activates the exchange of Na+-Ca++ and increases the influx of Ca++ and its intracellular concentration, [Ca++]i. This increase in the [Ca++]i at the level of the contractile proteins explains the resultant increase in cardiac contractility. Ca2+ Na+ Ca2+ Na+ Ca2+ DİGOKSİN

60