Sosyal Anksiyete Bozukluğunun Farmakoterapisi

... konulu sunumlar: "Sosyal Anksiyete Bozukluğunun Farmakoterapisi"— Sunum transkripti:

1 Sosyal Anksiyete Bozukluğunun Farmakoterapisi
Prof. Dr. Hatice Özyıldız Güz Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 48. ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ BURSA

2 Ana Başlıklar SAB tedavisinde yanıt ve remisyon neye göre değerlendirilir? SAB’nun farmakoterapisinde kullanılan ilaçlar nelerdir ve hepsi aynı etkinlikte midir? SAB’nun tedavisinde direnç gelişiminde izlenecek yollar nelerdir?

3 Tedaviye yanıt ve remisyona nasıl karar verilir?

4 Tedaviye yanıt ve remisyon
KGİ-Hastalığın İyileşmesi Ölçeği 1 puan (çok iyileşti) 2 puan (oldukça iyileşti) Remisyon KGİ-Hastalığın Şiddeti Ölçeği 1 puan (normal, hasta değil) 2 puan (sınırda hasta) Bandelow 2008 4

5 Tedaviye Yanıt Tüm anksiyete bozuklukları için iyileşme;
 Toplam ölçek puanında %50’den fazla düşme  4-6 hafta tedaviye yanıt vermezse ilaç değişimi  Kısmi yanıt varsa 4-6 hafta daha tedaviye devam

6 Remisyon ölçütleri Anksiyete ve depresif belirtiler olmamalı ya da en az düzeyde olmalı HADÖ puanı: ≤ 7-10 HDDÖ puanı: ≤ 7 İşlevsellikteki bozulma düzelmeli SYÖ puanı: ≤ 1 Ballenger 1999, 2001; Doyle ve Pollack 2003,Pollack 2008

7 Düzelme-İyileşme Düzelme (remisyon) Hiçbir sosyal korkunun kalmaması
DSM-IV kriterlerini karşılamama İyileşme (recovery) Anksiyetenin ortadan kalkması? İşlev Kaybı

8 Remisyon ölçütleri Sosyal durumlardan korku ve kaçınma olmamalı ya da hafif düzeyde olmalı LSAÖ puanı: ≤ 30 Ballenger 1999, 2001; Doyle ve Pollack 2003, Pollack 2008

9 Tedaviye Yanıt Klinik global iyileşme ölçeği: 1 veya 2
LSFÖ’nde % 25 azalma olması Blanco et al.2003 Pharmacological treatment of social anxiety disorder:A meta analysis

10 SAB’da Remisyon 30 altı SAB yok veya remisyon
Genelde yaygın olmayan SAB 60> Yaygın tip SAB Araştırmalarda 60 ve üstü hasta grubu 70< Orta şiddette SAB Belirgin hasta 90 > Şiddetli hasta Liebowitz et. al. 2005

11 İYİLEŞME Bruce et al.2005

12 İYİLEŞME ORANI? Vriends et al.2007 Recovery from social phobia in the community and its predictors: Data from a longitudinal epidemiological study

13 Tedavide Prediktörler
Başlangıç yaşı Hastalık süresi Hastalığın şiddeti Alt tip Aile öyküsü Eş tanı Kişilik bozukluğu Erkek cinsiyet Mululo ve ark. 2012

14 Farmakolojik ajanların hepsi aynı etkiyi gösterir mi?

15 Anksiyete Bozukluklarında Kanıt Kategorileri
Kanıt kategorisi Kontrollü çalışmalardan tam kanıt Kontrollü çalışmalardan sınırlı pozitif kanıt Kontrollü olmayan çalışmalardan kanıt ya da olgu bildirimi/uzman görüşü C1. Kontrollü olmayan çalışmalar C2. Olgu bilirimi Tutarlı olmayan sonuçlar Olumsuz kanıt Kanıt yokluğu Bandelow ve ark. 2008 15

16 Anksiyete Bozukluklarında Kanıt Düzeyleri
Önerilen düzey 1. A kategorisi kanıtı ve iyi risk-yarar oranı 2. A kategorisi kanıtı ve orta derecede risk-yarar oranı 3. B kategorisi kanıtı 4. C kategorisi kanıtı 5. D kategorisi kanıtı Bandelow ve ark. 2008 16

17 İlacın grubu İlaç adı Kategori Önerilen derece Önerilen doz
SSRI Essitolaopram A mg Paroksetin A mg Sertralin A mg Fluvoksamin A mg Sitolopram B mg Fluoksetin D mg SNRI Venlafaksin A mg MAOI Fenelzin A mg Benzodiazepin Klonazepam B 3 1,5-8mg Antikonvülzan Gabapentin B mg RIMA Moklobemid D mg

18 Essitalopram (A) ÇKPK çalışmalarda etkin
Essitalopram, paroksetin ve plasebo karşılaştırılmasında her ikisi de plasebodan etkin 24 hafta sonunda relaps açısından plasebodan üstün

19 Fluvoksamin (A) ÇKPK çalışmalarda etkin (%46-%7, %43-%23)
Plaseboya göre anksiyete, reddedilmeye duyarlılık ve öfke boyutlarında da daha olumlu gidiş

20 Paroksetin (A) ÇKPK çalışmalarda etkin (%55-%24, %66-%32, %70-%8)
Alkol kullanımı SAB tanısı birlikteliğinde etkin Depresyon eş tanısı varsa 60 mg etkin Relaps önleme çalışmasında plasebodan etkin

21 Sertralin (A) ÇKPK çalışmalarda etkin
Relaps önleme çalışmalarında etkin

22 Fluoksetin (D) İkisi BDT ile karşılaştırmalı, 3 çift-kör plasebo kontrollü çalışmadan birinde etkin, diğer ikisinde etkisiz Kobak ve ark. 2002, Clark ve ark. 2003, Davidson ve ark. 2004

23 SSRI özet SSRI’lar ilk sıra tedavi
Etki 6-8 haftadan itibaren gözlenmekte 12 hafta SSRI kullanım sonrası %50 iyileşme Tam iyileşme 12 hafta ve üzerinde  İyileşme 20. haftaya kadar uzayabilir Stein DJ, Baldwin DS, Bandelow B et al (2010) A 2010 evidence-based algorithm for the pharmacotherapy of social anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep 12:

24 Venlafaksin(A)  ÇKPK çalışmalarda etkin
 SSRI’lara yanıt vermeyen hastalarda mg ile başlanıp, yanıt alınamazsa 225 mg ve üstü SSRI tedavisine yanıtsız 12 hastada %83 yanıt (Altamura et al. 1999)  Paroksetin-venlafaksin-plasebo karşılaştırılmasında paroksetin kadar etkin her iki ilaçta plasebodan üstün

25 Liebowitz et al.2005

26 RIMA (D)  Pla.’dan üstün- klinik etkinliği az-Pla.’dan üstün değil
 ABD’de klinik kullanımda yok  mg önerilen doz  Meta analiz çalışmasında SSRI’lara göre etkinliği düşük (van der Linden et al)

27 BDZ Klonazepam pl’dan üstün (%78/%20) pl’dan iyi
 Paroksetin+klonazepam karşılaştırılmasında; pl’dan iyi  Alprozolam pl’dan üstün, BDT kadar etkili ancak relaps oranı yüksek  Fenelzin-alprozolam karşılaştırmasında da etkili, ancak relaps fenelzinde az

28 Beta bloker tedavilere üstünlüğü yok (E) (Stein et al. )
 Atenolol-Plasebodan üstün değil (E)  Pindolol paroksetin ogmentasyonunda standart tedavilere üstünlüğü yok (E) (Stein et al. )

29 Diğer Ajanlar E Azapirone-buspirone sonuçlar karmaşık
(van Vliet et al. ) E

30 Diğer ajanlar B A C1 Tranilsipromin Fenelzin
Çift-kör plasebo kontrollü çalışmalarda etkin Heimberg ve ark. 1998, Liebowitz ve ark. 1992, 1999, Gelernter ve ark. 1991 Tranilsipromin Panik bozukluğu ve SAB’si olan hastalarda yapılan çift-kör plasebo kontrollü bir çalışmada 60 mg/gün etkin Nardi ve ark. 2010 Mirtazapin Çift-kör plasebo kontrollü bir çalışmada etkin değil Schutters ve ark. 2011 A B C1 30

31 SAB’de ikinci kuşak antidepresanlar Meta-analiz
Paroksetin, sertralin, fluvoksamin, essitalopram ve venlafaksin plasebodan daha etkili Sitalopram ve mirtazapin düşük sayıda hastayla birer çalışmada değerlendirilmiş Fluoksetin iki çalışmada ele alınmış: Etkili olarak değerlendirmenin zor olduğu çelişkili sonuçlar Duloksetin ve bupropion ile yapılmış çift-kör plasebo kontrollü bir çalışma mevcut değil de Menezes ve ark. 2011

32 SAB’de Antikonvülzanların Kanıt Düzeyleri
Pregabalin çalışmaları Çift-kör, plasebo kontrollü 135 SAB hastası; 10 haftalık tedavi 150 mg/gün ve 600 mg/gün 600 mg/gün pregabalin ile LSAÖ’de anlamlı düzeyde azalma Pande ve ark. 2004 329 yaygın SAB hastası; 11 haftalık tedavi 150 mg/gün, 300 mg/gün ve 600 mg/gün 600 mg/gün pregabalin ile LSAÖ’de anlamlı düzeyde azalma ve 1. haftada düzelme Feltner ve ark. 2011 Gabapentin çalışması 65 SAB hastası; 14 haftalık tedavi mg/gün Belirtilerde anlamlı düzeyde azalma Pande ve ark. 1999 A İlaç SAB OKB TSSB SAB YAB Gabapentin 2 4 4 2 - Karbamazepin - 4 3 - - Lamotrijin - - - 4 2 Etkisiz Çift-kör, plasebo kon. Stein ve ark. 2010 - Levetirasetam 3 3 - - - 2 1 Pregabalin 1 B - 3 - 3 Tiagabin - 3 3 3 - Topiramat 3 4 3 3 2 * Valproat 3 32

33 Noradrenerjik sistem Tek ilaç
Atomoksetin çalışması - 1 Seçici norepinefrin gerialım inhibitörü Çift-kör, plasebo-kontrollü çalışma ADHD ve SAB ek tanısı olan hastalar 14 hafta mg/gün arasında esnek doz ADHD ve SAB belirtilerinde, atomoksetin (s =224) grubunda, plasebo (s = 218) grubuna göre daha fazla düzelme Adler ve ark. 2009 33

34 Noradrenerjik sistem Tek ilaç
Atomoksetin çalışması - 2 Çift-kör, plasebo-kontrollü çalışma ADHD ek tanısı olmayan 27 yaygın SAB hastası 10 hafta mg/gün arasında esnek doz Atomoksetin (s =14) ile plasebo (s = 13) grupları arasında tedavi yanıtı açısından farklılık yok Ravindran ve ark. 2009 34

35 Dopaminerjik sistem Tek ilaç
Olanzapin çalışması Çift-kör, plasebo-kontrollü çalışma SAB (s=7), plasebo (s=5) 8 hafta, 5-20 mg/gün Kısa Sosyal Fobi Ölçeği ve Sosyal Fobi Envanteri puanlarında anlamlı azalma Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği ve Sheehan Yetiyitimi Ölçeği puanları plasebodan farklı değil KGİ-İyileşme puanlarına göre tedavi yanıtı: Olanzapin: %60, plasebo: %0 Barnett ve ark. 2002 C1

36 Dopaminerjik sistem Tek ilaç
Ketiapin çalışması Çift-kör, plasebo-kontrollü 15 SAB hastası 8 hafta En üst doz: 400 mg/gün İki grup arasında SAB’nin şiddeti açısından fark yok Tedaviye yanıt verenlerin oranı iki grup arasında farklı değil Vaishnavi ve ark. 2007 E

37 Terapi-Farmakoloji  Fenelzin-BDT karşılaştırması: Fenelzin üstün
 Uzun sürede fenelzin hastalarında relaps fazla ( Heimberg et al. 1998) İyileşme oranları; BDT grup %75 fenelzin %77 PLA %41 Eğitsel destekleyici grup % 35

38 (Heimberg et al. 1998)

39 Terapi-Farmakoloji plasebo ile karşılaştırmış (5 grup) Cevap hızı;
 Fluoksetin-BDT-FLU+BDT,FLU+Plasebo, plasebo ile karşılaştırmış (5 grup)  Tüm tedaviler plasebodan üstün Cevap hızı; FLU%51 BDT%52 BDT+FLU%54 BDT+PLA%51 PLA%32 Davidson et al. 2004

40 Terapi-Farmakoloji Sertralin-exposure-kombine  sertralin grubu 
Exposure alan ve almayan arasında fark yok (Blomhoff et al. 2001)

41 Terapi-Farmakoloji Moklobemid-BDT- plasebo karşılaştırılmasında
 3 ay sonrası ilaç alan grup daha hızlı iyileşiyor  6 ay sonra anlamlı fark yok (Prasko et al. ) d-sikloserin(parsiyel NMDA reseptör agonisti) exposure başarı (Guastella et al. 2008; Hofmann et al. 2006)

42 Akut tedavi Yanıt yoksa ilaç değişimine gidilmeli
SSGİ’ler (fluvoksamin, sertralin, paroksetin, essitalopram) ve venlafaksin ilk seçenek farmakoterapi Hastalara doğrudan yüksek dozda tedaviye başlanmamalı; ancak yüksek doz gerekebileceği unutulmamalı Etkinliği değerlendirmek için 12 haftaya kadar gidebilen bir süre beklenmeli Yanıt yoksa ilaç değişimine gidilmeli (Baldwin et al. 2005)

43 Uzun süreli tedavi Tedaviye ilk yanıt 6-8 haftadan sonra olabilir
Yanıtın görülmesi 12 hafta ya da fazla sürebilir İyileşme aylar boyunca giderek artar Tedavi 1-2 yıl sürdürülmelidir (Baldwin et al. 2005)

44 Uzun süreli tedavi 6 ay içinde farmakoterapi sonlandırılırsa, hastaların %35-40’ında depreşme Walker ve ark. 2000, Stein ve ark. 2002 Moklobemid ile yapılan bir çalışmada, 2 yıllık bir tedaviden sonra ilaç kesildiğinde, tedaviye yanıt verenlerin %88’inde depreşme Versiani ve ark. 1997 Depreşmeyi önlemede ilaç tedavisinden daha etkili olduğu için BDT düşünülebilir Baldwin ve ark. 2005

45 Stein ve ark. (2010) A 2010 evidence-based algorithm for the pharmacotherapy of social
anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep 12:

46 Tedavide Direnç

47 Direnç mi?  Doğru tanı  Doğru tedavi  Uygun doz ve süre  Terapi
 Eş tanı  Tıbbi hastalık  Kullanılan ilaç- madde  İkincil kazanç  Karşı aktarım

48 Kimlerde Direnç Daha Çok Görülür?
Başlangıç belirtisinin şiddetli olması Tedaviye geç başlama Alkol–madde kullanımı olması Ailede SKB’nun yüklülüğü B kümesi kişilik bozukluğu

49 Direnç Vaka 1:citalopram 40mg, citalopram 40mg+T3,
citalopram 40mg+pindolol 15mg, moklobemid 1200mg Vaka 2:dinamik psikoterapi, paroksetin 40mg+Li, mianserin 90mg+Li,alprozolam 4.5 mg+Li, klonazepam4 mg+Li, moklobemid 900mg CGI 1 iyileşme CGI 2>direnç Aarre TF.(2003) Phenelzine efficacy in refractory social anxiety disorder:A case series

50 Direnç 60 mg veya üstü paroksetin tedavisini 12 hafta
veya daha uzun süre kullanma LSFÖ %35’den fazla azalma yok Klinik global iyileşme ölçeği 1 veya 2 değil Pallanti S, Quercioli L.2006 Resistant social anxiety disorder response to Escitalopram.

51 Direnç 12 hafta ortalama 16.2 mg essitalopram İyileşme;
LSFÖ’nde %35 veya daha fazla düşme Pallanti S, Quercioli L.2006 Resistant social anxiety disorder response to Escitalopram.

52 Pallanti S, Quercioli L.2006 Resistant social anxiety disorder response to Escitalopram.

53 SAB Tedavisi İçin Öneriler -1
SSRI (fluvoksamin, sertralin, paroksetin, essitalopram) SNRI (venlafaksin) 1 A 2 A MAOI (fenelzin), klonazepam, pregabalin Ön kanıt: Sitalopram, gabapentin, tranilsipromin Ön kanıtı zayıf: Olanzapin 3 B 5 D Tutarsız sonuçlar: Moklobemid, fluoksetin, atomoksetin E Olumsuz kanıt: Mirtazapin, levetirasetam, ketiapin, alprazolam

54 SAB Tedavisi İçin Öneriler -2
BDT/alıştırma tedavisi çalışmaların çoğunda plasebodan üstün Alıştırma tedavisinin etkinliği d-sikloserin güçlendirmesiyle artırılabilir İlaç dışı tedavi

55 Özet 2 A Tolere edilmesi daha zor olan MAOI fenelzin
Ö.D Kategori Tedavi 1 A İlk sıra tedavide SSRIs (escitalopram, fluvoxamin, paroxetin ve sertralin) ve SNRI venlafaxin 2 A Tolere edilmesi daha zor olan MAOI fenelzin

56 Özet 3 B Tedaviye dirençli olgularda, benzodiazepinler (clonazepam)
Ö.D Kategori Tedavi 3 B Tedaviye dirençli olgularda, benzodiazepinler (clonazepam) eğer bağımlılık öyküsü yoksa kullanılabilir veya antidepresanlar ile antidepresanın etkisi başlayana dek kombine verilebilir Sitalopram ve gabapentin ile pozitif sonuçlar var

57 Özet Ö.D Kategori Tedavi
C1 Olanzapin, tranilsipromin, tiagabin, topiramat ve levetiracetam ile ön çalışmalar var, fakat randomize kontrollü çalışmalara gereksinim var Tedaviye dirençli vakalarda SSRI’lara buspiron eklenmesi

58 Özet 5 D Moclobemid ile ilgili veriler karışık
Ö.D Kategori Tedavi 5 D Moclobemid ile ilgili veriler karışık Farmakolojik olmayan çalışmalar;  BDT /exposure etkili, fakat tüm çalışmalarda plasebodan etkili değil  d-cycloserin ile yapılan exposure çalışması etkili

59 Öneriler Algoritmalara göre ilk seçenek SSRI ve BDT
2.sıra:Kombine tedavi 3. Sıra:Fenelzin İlaç tedavisinin en az 12 ay sürmesi gerekir Tedaviye kısmi yanıt veya tortu belirtiler varsa ilaç+psikoterapi

60 Öneriler SSRI’lara yanıt yoksa; SSRI ile BDZ, beta bloker, antikonvulzan, venlafaksin, atipik antipsikotik yada buspiron kombinasyonu YA DA Kombine tedavi:SSRI,SNRI, GABAerjik ve atipik antipsikotiklerin birarada kullanılması