Kontraseptif yöntemlerin başarı kazanamama neden(ler)inin öğrenilmesi, amaçlanmamış gebelik sayısını azaltma çabalarında önemlidir. ABD’de 2001 yılındaki.

... konulu sunumlar: "Kontraseptif yöntemlerin başarı kazanamama neden(ler)inin öğrenilmesi, amaçlanmamış gebelik sayısını azaltma çabalarında önemlidir. ABD’de 2001 yılındaki."— Sunum transkripti:

1 Kontraseptif yöntemlerin başarı kazanamama neden(ler)inin öğrenilmesi, amaçlanmamış gebelik sayısını azaltma çabalarında önemlidir. ABD’de 2001 yılındaki amaçlanmamış tüm gebeliklerin %48 gibi büyük bir bölümünde söz konusu gebelik, çiftlerin kontraseptif yöntem uyguladıkları bir ayda gerçekleşmiştir.1 Gebeliğin etkili bir şekilde önlenebilmesi için, seçilen kontraseptif yöntemin gereken şekilde uygulanması şarttır. Oral kontraseptiflerdeki hasta uyumunu inceleyen bir çalışmada,20 üç aylık bir dönemde kadınların %68.1’inin en az bir defa, oral kontraseptif almadıkları bildirilmiştir. Evden uzakta veya seyahatte olmak (sırasıyla %12.9 ve %9.4), hapı almayı unutmak (%12.9) ve bir kutu bittiğinde yeni kutunun mevcut olmaması (%10.5), bunun bildirilen nedenlerindendir. Buna neden olarak advers olaylar, kadınların yalnızca %1.3’ü tarafından bildirilmiştir. NuvaRing; her ikisi de vajina duvarından emilen düşük doz etinil estradiol ve bir progestin olan etonogestrel salan kontraseptif bir vajinal halkadır. Hormonal kontraseptiflerin başlıca etki mekanizması, ovülasyonu inhibe etmektir. Kombine oral kontraseptiflerde olduğu gibi etinil estradiol öncelikle FSH supresyonu üzerinden folikül gelişmesini inhibe eder; etonogestrel ise ovülasyondan önceki ani LH yükselmesini önleyerek folikülün ovum salmasını engeller. Bu yeni uygulama sistemi, kontraseptif hormonların vajina yoluyla alınmasına olanak verir. Vajinadaki elastik lifler, yoğun bağ dokusu ve kaslar; NuvaRing’ yerinde tutar; bu bölgede önemli bir periferik innervasyon mevcut olmaması, kadının bu halkadan rahatsızlık duymamasını sağlar. Vajinadaki çok katlı yassı epitel ve damar bakımından ileri derecede zengin yüzey alanı, etinil estradiolün ve etonogestrel’in hızla ve sürekli olarak emilerek vücuda dağılmasına olanak verir. NuvaRing kullanan, sağlıklı 16 kadın denekte yapılan farmakokinetik bir çalışma, her iki hormonun da kana hızla karıştığını ve kanda tutarlı düzeylere ulaştığını ortaya koymuştur.5 Söz konusu bulguların klinikteki önemi, belirlenmiş değildir. KENAN ERTOPÇU

2 NUVARİNG NEDİR ?

3

4 TARİHÇE

5 TARİHÇE İLK SPERMİSİDLER Zeytinyağı Nar suyu Zencefil Tütün Lahana

6 TARİHÇE KONTRASEPTİF PESSER Timsah dışkısı Fil dışkısı Bal
Limon veya portakal yarısı

7

8 HORMONAL KONTRASEPTİF
FDA 2001 ONAYLI İLK VAGİNAL HORMONAL KONTRASEPTİF ABD,AVRUPA ÜLKELERİ,BREZİLYA VE ŞİLİDE KULLANILMAKTA

9 Dış çapı 54 mm, kalınlığı 4 mm’dir.
Halka plastik etilen venyl acetate (EVA)‘dan yapılmıştır Dış çapı 54 mm, kalınlığı 4 mm’dir.

10

11 Etinilöstradiol (EE) ve etonogestrel (ENG) içerir.

12 NuvaRing, kadınlarda gebeliğin önlenmesinde kullanılmak üzere ruhsat alan ve sürekli olarak, her ikisi de vajina duvarından emilip kana karışan düşük doz etinil estradiol (günde mg) ve bir progestin olan etonogestrel (günde mg) salan vajinal bir halkadır. NuvaRing; etilen vinilasetat kopolimerlerinden ve magnezyum stearattan yapılı, biyolojik olarak parçalanmayan, esnek, saydam, renksiz ya da neredeyse renksiz bir halkadır; lateks içermez. Dış çapı 54 mm, enine kesit çapı 4 milimetredir. NuvaRing (etonogestrel/etinil estradiol vajinal halka), bir progestin olan etonogestrel ve bir estrojen olan etinil estradiol içeren, biyolojik olarak parçalanmayan, esnek, saydam, renksiz ya da neredeyse renksiz, vajinal bir halkadır. NuvaRing etilen vinilasetat kopolimerlerinden (%28 ve %9 vinilasetat) ve magnezyum stearattan yapılı olup 11.7 mg etonogestrel ve 2.7 mg etinil estradiol içerir; lateks içermez. Önerilen şekilde kullanıldığında NuvaRing, ileri derecede etkili bir kontraseptiftir. 13 ay boyunca kullanılan NuvaRing’in etkililiğini, siklus kontrolünü, güvenliliğini ve kullanıcı tarafından kabul edilebilirliğini değerlendiren, büyük iki çalışmada hesaplanan Pearl İndeksi’nin, ITT (intention-to-treat) ve PP (per protocol) popülasyonlarında sırasıyla 1.18 ve 0.77 olduğu bildirilmiştir (Tablo 2).6 Oral kontraseptiflerdeki etkililiğine ilave olarak NuvaRing ayrıca, siklus kontrolü üzerinde de olumlu etkiye sahiptir. Açık-etiketli, karşılaştırmalı üç çalışmanın birleşik analizi; NuvaRing kullanan kadınlardaki düzensiz kanamaların, kombine oral kontraseptif (KOK) kullanan kadınlarla karşılaştırıldığında daha az (%5.4 - %38.8’e karşılık <%5), hedef alınan normal kanama profili olasılığının, istatistik anlam taşıyacak şekilde daha yüksek (p<0.01) olduğunu göstermiştir,7The ring is made of the plastic EVA. (Ethylene Venyl Acetate) with an outer diameter of 54 mm and a cross-sectional diameter of 4 mm. It contains ethinylestradiol (EE) and etonogestrel (ENG) uniformly dispersed in the E.V.A. core, that is surrounded by a thin outer layer that is 100% E.V.A. EE ve ENG, %100 EVA’dan oluşan ince bir dış tabaka ile çevrili EVA çekirdekten standart bir şekilde dağılır.

13 Herbir halka günlük salıverir 15 µg Ethinyl östradiol
120 µg Etonogestrel salıverir

14 Hormonların salınımı Kombine hormonal kontraseptifler etkilerini, gonadotropin supresyonu yoluyla gösterir. Bu supresyonun başlıca etkisi gerçi ovülasyon inhibisyonudur ama servikal mukusta (spermlerin uterusa girmesini zorlaştıran) ve endometriumda (implantasyon olasılığını azaltan) değişiklikler de meydana gelir. Reseptör bağlanma çalışmaları, ayrıca hayvanlarda yapılan çalışmalar; desogestrelin biyolojik aktiviteye sahip metaboliti olan etonogestrelin, yüksek progestasyonel aktiviteyle düşük intrensek androjenisiteye bir arada sahip olduğunu göstermiştir. Bu son bulgunun insanlarda ne önem taşıdığı, bilinmemektedir.Once inserted, NuvaRing will heat up to body temperature and because of the hormone gradient between the Ring and the vagina, ENG and EE will be automatically released into the blood stream through the vaginal wall. Nuvaring yerleştirildiğinde ısısı vücut ısısına yükselir ve halka ile vajina arasındaki hormon gradyan farkı nedeniyle, ENG ve EE otomatik olarak vajinal duvardan kan akımına salınır.

15 ÖSTROJEN+PROGESTERON İÇEREN YÖNTEMLER
ÜLKEMİZDE YOK

16 NuvaRing Sistemik olarak aylık maruz kalınan EE
En düşük aylık sistemik EE’a maruz kalma oranı NuvaRing grubundadır. 40 37,5 35 30 25 22,5 NuvaRing (15 μg EE) AUC 0-last 20 Patch (20 μg EE) (ng*h / ml) The Maximum Concentration (Cmax, or peak levels)) were highest in the pill group and the lowest in the NuvaRing group. The Area Under the Curve (AUC) from day 0 until the last assessment day was the largest in the Patch group and the lowest in the NuvaRing group. These results show that the monthly systemic exposure to EE was the lowest in the NuvaRing group. All differences between the 3 treatments were statistically significantly different. 15 Pill (30 μg EE) 11,1 10 5 Tüm farklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.05) Van den Heuvel et al. 2005Contraception 72 (2005) 168– 174

17 Oral Kontraseptiflerde Östrojen Dozu
150 µg (mestranol) 15 µg (ethinylestradiol) 1960 2000

18 SENTETİK PROGESTİNLER
Testosteron türevleri Progesteron türevleri DMPA DEPOPROVERA MİCROGYNON MİRENA ESTRANES GONANES FİRST GENERATİON SECOND GENERATİON Norethindrone dl norgestrel Norethynodrel Levonorgestrel Norethindrone Aceta THİRD GENERATİON Ethynodiol Diacetate Gestodene Norethindrone enanthate Norgestimate Lynestrenol Desogestrel FOURTH GENERATİON Dienogest 17-OH PROGESTERONE 19-NORPROGESTERONE (PREGNANS) Medroxyprogesteroneacetate Nomegestrol 17-Hydroxyprogesterone acetate Megestrol acetate Nestoronee Siproteron acetate Klormadinon acetate Trimegestone MESİGYNA DİANE 35 GYNELLE DESOLETT MYRALON IMPLANON NUVARİNG BELARA GİNERA REGİNON Spironolakton türevi Drospirenone YASMİN YAZZ

19 24 saat içinde gebelikten koruyucu doza ulaşır

20 NuvaRing®’in yerleştirilmesi
To insert NuvaRing, the woman should find a position that allows her to insert the ring easily (for instance, standing with one leg raised, squatting or lying down). The ring is then compressed between the thumb and index finger and inserted into a comfortable position in the vagina. NuvaRing should be taken out of its sachet and compressed between the fingers. The woman should find a position that is most suitable/convenient (standing, squatting, lying, etc.) to enable her to insert NuvaRing gently into the vagina until it feels comfortable. It is important to check that the ring is inserted completely inside the vagina. In a large efficacy study1, 96% of all women reported that NuvaRing was easy to insert. NuvaRing is easily removed by hooking the index finger under the rim, or by gripping the rim with the middle and index finger, then gently pulling it out. In the large efficacy study, 98% of women found removal of the ring easy. Reference 1. Roumen FJME, et al. Hum Reprod 2001; 16: 469–475. Kullanıcı NuvaRing’i vajinaya yerleştirirken, kendisi için en rahat pozisyonu seçebilir; örn. bir bacağını yukarıya kaldırabilir, çömelebilir veya sırtüstü yatabilir. Halka, başparmakla işaret parmağı arasında sıkıştırılmalı ve vajinaya yerleştirilmelidir.

21

22 NuvaRing’in vajina içerisinde tam olarak aldığı pozisyon, fonksiyonu açısından önemli değildir. Vajinal halka uygun bir günde yerleştirilmeli ve birbirini izleyen 3 hafta süreyle yerinde bırakılmalıdır. Yani halka 3 hafta sonra, haftanın aynı gününde, yaklaşık aynı saatlerde ve yerleştirildiği gibi çıkarılmalıdır. NuvaRing, işaret parmağı ön kenarın altına takılarak veya çerçevesi, işaret parmağı ve orta parmak arasında sıkıştırılarak dışarıya çekilebilir. Kullanılmış halka, saşe (folyo kese) içerisine konulmalı ve tuvatete atılıp üzerine su çekilmemeli, çocukların ve evcil hayvanların ulaşamayacağı bir çöp kutusuna atılmalıdır. Çekilme kanamasının genellikle gerçekleştiği bir haftalık aradan sonra, bir önceki siklusta yerleştirildiği haftanın aynı günü, yeni bir halka yerleştirilmelidir. Çekilme kanaması genellikle, kullanılmış halkanın çıkarılmasından 2-3 gün sonra gerçekleşir ve yeni halkanın yerleştirileceği gün, sona ermemiş olabilir. Kontraseptif etkililiğin devam ettirilebilmesi için yeni halka, bir öncekinin çıkarılmasından tam bir hafta sonra ve adet kanaması bitmemiş bile olsa vajinaya yerleştirilmelidir. For insertion, NuvaRing is compressed and inserted into the vagina. The ring should sit comfortably in the vagina; if it feels uncomfortable, it might be necessary to gently push it in a little further. The exact position of NuvaRing in the vagina is not critical for efficacy. The ring does not need to be placed around the neck of the cervix. The circular shape and flexibility of the ring allows a good fit, minimizing the risk of expulsion. The ring is easily removed by hooking the index finger around the ring or by grasping the ring between the index finger and the middle finger and just pulling it out. The used ring should be placed in the ring sachet. NUVARİNG’İN VAJİNA İÇERİSİNDE TAM OLARAK ALDIĞI POZİSYON, ETKİNLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMLİ DEĞİLDİR.

23 HALKAYI YANLIŞ YERLEŞTİRMEK
DİYE BİR KAVRAM YOKTUR VAJENDE RAHAT DURUYORSA DOĞRU UYGULANMIŞ DEMEKTİR

24 HALKA 3 HAFTA YERLEŞİK KALIR 1 HAFTA ARA VERİLİR
HERBİR SİKLUSDA 1 HALKA HALKA 3 HAFTA YERLEŞİK KALIR 1 HAFTA ARA VERİLİR NuvaRing (etonogestrel/etinil estradiol vajinal halka), bir progestin olan etonogestrel ve bir estrojen olan etinil estradiol içeren, biyolojik olarak parçalanmayan, esnek, saydam, renksiz ya da neredeyse renksiz, vajinal bir halkadır. NuvaRing etilen vinilasetat kopolimerlerinden (%28 ve %9 vinilasetat) ve magnezyum stearattan yapılı olup 11.7 mg etonogestrel ve 2.7 mg etinil estradiol içerir; lateks içermez.Bu yeni uygulama sistemi, kontraseptif hormonların vajina yoluyla alınmasına olanak verir. Vajinadaki elastik lifler, yoğun bağ dokusu ve kaslar; NuvaRing’ yerleştirildiği yerde tutar; bu bölgede önemli bir periferik innervasyon mevcut olmaması, kadının bu halkadan rahatsızlık duymamasını sağlar. Vajinadaki çok katlı yassı epitel ve damar bakımından ileri derecede zengin yüzey alanı, etinil estradiolün ve etonogestrel’in hızla ve sürekli olarak kana geçip vücuda dağılmasına olanak verir. 1 aylık bir dönemde kadın NuvaRing’i vajinasına yerleştirir, 3 hafta sonra çıkarır. Gebeliğe karşı aralıksız korunma sağlanabilmesi için bir sonraki NuvaRing’in, bir öncekinin çıkarılmasından sonraki en çok 7 gün içerisinde uygulanması gerekir. Her NuvaRing (etonogestrel/etinil estradiol vajinal halka) dışarıdan içeriye doğru poliester, alüminyum folyo ve düşük-dansiteli polietilen olmak üzere 3 tabakadan oluşan, tekrar kapatılabilir, alüminyum laminat saşelerde ayrı ayrı paketlenmiştir. Vajinal halka kullanım sonrası, kolayca atılabilmesi için tekrar bu saşenin içerisine konulmalıdır. NuvaRing is a combined contraceptive vaginal ring developed by Organon. One ring provides contraceptive protection for 1 cycle by inhibiting ovulation. The ring can be easily inserted and removed by the woman herself. After insertion, the ring should remain inserted for 3 weeks followed by a ring-free interval. The ring should always be used on the same day of the week: if it was inserted on a Wednesday, it should be removed 3 weeks later, again on a Wednesday. After the ring-free interval, a new ring should be inserted, again on a Wednesday. Once inserted, each ring releases 15 μg EE and 120 μg ENG per day.

25 Halka 3 hafta sonra, haftanın aynı gününde, yaklaşık aynı saatlerde ve yerleştirildiği gibi çıkarılmalıdır. 7 gün fazla bırakıldığında koruyuculuk bir hafta daha devam eder Nuvaring en fazla 35 gün vajende kalabilir

26 NuvaRing, işaret parmağı ön kenarın altına takılarak veya çerçevesi,
işaret parmağı ve orta parmak arasında sıkıştırılarak dışarıya çekilebilir.

27 Nuvaring depolama ve saklanması
Kullanıcıya ulaşmadan buzdolabında 2–8°C de saklanmalı Kullanıcı, NuvaRing® i oda sıcaklığında,tercihan 25°C de (15–30°C) 4 aya kadar saklayabilir . NuvaRing® i güneş ışığına karşı veya 30°C üzerinde saklamayınız. NuvaRing® Package Insert

28 Kontraseptif Halka: Etki Mekanizması
NuvaRing® ovulasyonu inhibe etmektedir FSH düşük konsantrasyonda bulunmuştur LH surge’ü izlenmemiştir Progesteron seviyeleri düşük bulunmuştur (<2.9 nmol/L) Kullanımın bırakılmasından sonra ovulasyon hızla geri dönmektedir Mulders TM, Dieben TO. Fertil Steril. 2001;75:

29 NuvaRing® Ovulasyonu baskılar
Follicular çap E2 (pmol/L) Progesterone (nmol/L) Follicular çap (mm) Nuvaring Takılı Olmayan dönem Estradiol (E2) 200 160 120 80 40 Progesterone 10 8 6 4 2 NuvaRing® Ovulation Inhibition In this randomized, crossover study conducted by Mulders and Dieben, 16 women were enrolled to assess the effect of NuvaRing® on ovarian function. Measurements of follicle diameter and serum estradiol (E2) and progesterone concentrations were taken during the 7-day pill-free interval of the preliminary cycle (days -7 to -1 on the graph). During that week, follicles began to grow and estradiol was produced. After the ring was inserted, the follicles regressed in size and remained small for the remainder of the ring-use period. The graph presents the median of the maximal follicle size. Similarly, the serum estradiol concentration declined sharply after ring insertion and then remained at a concentration that was generally below the detection limit (49.9 pmol/L) until the end of the study period. The progesterone concentration was low throughout the three weeks of ring use, confirming that ovulation did not occur (a progesterone concentration of >10 nmol/L is indicative of ovulation). Reference: Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing® for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75: Günler -7 7 14 21 Mulders TM, Dieben TO. Fertil Steril. 2001;75: Slide Source: ContraceptionOnline

30 Kontraseptif Etkinlik NuvaRing® Avrupa Çalışması
Gebelik Siklus Pearl İndeksi %95 Cl 6 12109 0.65 Roumen et al. Hum Reprod. 2001;16:469-75

31 ÇEKİLME KANAMALARI Siklusların 98.5% inde çekilme kanaması olmuş.
. Erken çekilme kanaması siklusların 6.1% inde . Geç çekilme kanaması siklusların 23.9% unda Ortalama kanama gün sürmekte (Avrupa ve ABD çalışmalarında) Kanama Nuvaringi çıkardıktan sonra 3. gün başlıyor.(ortalama 2-4. gün) Dieben TO, et al. Obstet Gynecol. 2002;100:585-93

32 Sikluslarında kanama insidansı* (%)
Düzensiz kanama – 6.4 (kırılma kanaması / lekelenme) Çekilme kanaması Çekilme kanaması yok – 2.1 Erken çekilme kanaması – 7.7 Erken (sadece lekelenme) – 5.4 Geç çekilme kanaması – 27.3 Geç (sadece lekelenme) – 21.4 Çekilme kanaması hemen tüm sikluslarda gerçekleşmiş. Çekilme kanaması ortalama süresi: gün. Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

33 Nuvaringle kanama düzensizliği insidansı
Siklus oranı (%) Spotting Kırılma kanaması Contraceptive Ring: Incidence of Irregular Bleeding In this large efficacy study among 1,145 European women, Roumen et al. found that regular withdrawal bleeding occurred with NuvaRing® in 98.8% of all cycles. Irregular bleeding occurred in only 2.6% to 6.4% of the cycles and consisted mostly of spotting only. Any bleeding that started before or continued after the ring-free week was considered, respectively, to be early or late withdrawal bleeding. All other bleeding was defined as irregular. The irregular bleeding pattern included spotting (requiring < 1 pad or tampon per day) and bleeding (requiring ≥ 2 pads or tampons per day) at any other time during the cycle. A more recent comparative study by Milsom et al. shows similar though less definitive results for irregular bleeding for cycle 2 through 13 with NuvaRing when compared to a combined oral contraceptive containing 30 µg of ethinyl estradiol and 3 mg of drospirenone. The incidence of breakthrough bleeding and spotting in cycle 2 was from 3.6% to 6.2% for NuvaRing and from 4.7% to 10.4% with the combined oral contraceptive. This difference in incidence did not reach statistical significance (p=.068). References: Roumen FJ, Apter D, Mulders TM, Dieben TO. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl oestradiol. Hum Reprod. 2001;16: Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 μg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod. 2006;21: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Siklus sayısı Roumen FJ, et al. Hum Reprod. 2001;16: Copyright ©2001, European Society of Human Reproduction and Embryology. Slide Source: ContraceptionOnline

34 Tedavi süresi bittikten sonra hormonal kontrasepsiyon kullanmayan 250 kadının %91.9’unda normal adet düzeni gözlenmiştir.* * Son halka çıkarıldıktan sonra 4 hafta izlemede Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

35 LİBİDO VE CİNSEL DOYUM: Nuvaring & Oral Kontraseptif
SİKLUSLAR LİBİDO CİNSEL DOYUM Ring Oral Kontraseptif DEĞİŞMEMİŞ AZALMIŞ ARTMIŞ 71 16 8 12 17 32 27 41 76 26 47 33 34 13 78 20 66 11 (% OLARAK) Change in Sexual Desire and Satisfaction: Ring versus Oral Contraceptive In this prospective randomized study, Sabatini and Cagiano compared the effects of two combined oral contraceptives (the formulation for 20 μg of ethinyl estradiol/100 μg of levonorgestrel is shown here) with those for the contraceptive vaginal ring. One year of data were obtained from 280 women assigned to one of the three groups. In addition to menstrual patterns and menstrual symptomatology, data were gathered on desire and sexual satisfaction. Overall, a negative influence on sexual desire was reported by users of the oral contraceptives, a result that was markedly different from the vaginal ring group, which reported progressive increases from the start to the end of the study (p <.005 to p <.005). Overall, sexual desire was increased or unchanged in 68% of the oral contraceptive group and in 92% of the ring group. Sexual satisfaction increased or remained unchanged in 74% of the oral contraceptive group and in 89% of the vaginal ring group. Reference: Sabatini R, Cagiano R. Comparison profiles of cycle control, side effects and sexual satisfaction of three hormonal contraceptives. Contraception. 2006;74: Sabatini R, Cagiano R. Contraception. 2006;74;

36 Siklus özellikleri Orta derece & şiddetli dismenore
NuvaRing® DRSP / 30EE (N = 499) (N = 484) Başlangıç (%) Siklus 13 (%) NuvaRing was compared in a randomized trial with a widely used combined OC containing DRSP and 30 EE (Yasmin). Approximately 1,000 women were randomized to either Ring-use or Pill-use for 13 cycles. During each visit, the physician rated the level of dysmenorrhea experienced during the previous cycle, based on clinical symptoms as assessed during a brief interview with the woman. These data show that both NuvaRing as the combined OC effectively reduced symptoms suggesting dysmenorrhea after 13 treatment cycles. Milsom et al. Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304–2311, 2006

37 NuvaRing Vücut ağırlığı üzerine etki
NuvaRing® LNG / 30EE (N = 512) (N = 518) Başlangıç (kg, sd) ± ± 9.0 13. siklus (kg, sd) ± ± 9.2 NuvaRing was compared in a randomized trial with a widely used combined OC containing LNG and 30 EE (Microgynon). More than 1,000 women were randomized to either Ring-use or Pill-use for 13 cycles. Body weight was assessed at baseline and during the follow-up visits. In both groups no clinically relevant changes in mean body weight were observed. Her iki tedavi ile de başlangıca göre anlamlı bir kilo değişikliği olmamakla birlikte, kilo artışı KOK grubunda tedaviyi bırakma nedeni olarak daha çok rapor edilmiştir. (KOK:6; NuvaRing:2) Oddsson et al. Contraception 71 (2005) 176– 182

38 Yan etkiler 1 yıl takip, tedavi ile ilişkili ve ilişkisiz
NuvaRing® DRSP / 30EE (N=499) % (N=484) % - Başağrısı - Meme ağrısı Bulantı Vajinit Metoda bağlı olaylar Lökore Ciddi yan etki Toplamda, NuvaRing grubunda 6 olguda (%1.2), KOK grubunda 10 olguda (%2.1) ciddi advers olay rapor edilmiştir. In this randomized 13 cycle treatment trial events such as vaginitis, leucorrhea and problems relating to ring use were more frequent with NuvaRing, while the incidence of events often considered to be related to EE such as nausea and breast pain were all lower with NuvaRing compared with the COC. It should be noted that the normal percentage of women in the general population reporting vaginitis is 10-15%. If “vaginitis” was reported, additional tests would be performed (vaginitis mycosis, trichomonas, or bacterial vaginitis). Of all women in the NuvaRing group, 4.6% of the women reported to have experienced vaginitis which was judged by the investigator to be treatment related. Ahrendt et al., Contraception 74 (2006) 451– 457

39 Vaginal Steroid Kontrasepsiyon
20µg EE ve 100µg levonorgestrel içeren OK kullanan kadınlarla karşılaştırma NuvaRing kullananlarda karbonhidrat metabolizması üzerine daha az yan etkinin olduğu tespit edildi Elkind-Hirsch KE, Contraception 2007

40 Vaginal Steroid Kontrasepsiyon
Lipid metabolizması Total kolesterol düzeyinin değişmediği HDL düzeyi üzerine etkisi olmadığı LDL SEVİYESİNİN 3 SİKLUS KULLANIMDAN SONRA AZALDIĞI Trigliserid düzeyinin arttığı tespit edildi Tuppurainen M, Contraception 2004

41 Vaginal Steroid Kontrasepsiyon
OK kullanırken vaginal halka kontrasepsiyon sistemine geçen kadınlarda TROMBOZ BİYOMARKERLARINDA YARARLI değişiklikler görüldü Protein S düzeyi anlamlı olarak arttı Aktive protein C rezistansı oranı değişmedi Jensen JT, Contraception 2008

42 Aile planlaması programlarını desteklemek ve nitelikli hizmetleri güçlendirmek üzere kontraseptif kullanımı ile ilgili uygunluk kriterlerinin gözden geçirildiği uluslararası çalışmalar DSÖ tarafından 1994 yılında başlatılmıştır.

43 Uzman çalışma grubunun kontraseptif uygunluk kriterlerini geliştirirken göz önünde bulundurduğu kaynaklar 1. Medline, Premedline, Popline ve /veya benzeri bibliyografik databaseler 'dan 2008'e kadar yayınlanmış ve tekrar değerlendirilmiş yayınlar 3. Raporlanmış verilerin sistematik olarak tekrar değerlendirilmiş çalışmaları veya metaanalizleri (spesifik sağlık durumunda olan kadınların kontraseptif yöntem kullanımı ile ilgili sağlık durumundaki değişmeleri gösteren çalışmaların metaanalizi)

44 DSÖ KATEGORİLERİ 1.Kategori: Güvenle kullanılabilir-yöntem kullanımı
için hiçbir sınırlama yok 2.Kategori:Kullanılabilir- yöntem kullanımının olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerden fazla (kararda diğer yöntem seçeneklerinin varlığı ya da izlem sıklığına dikkat edilmeli) 3.Kategori:İlk seçenek değil -teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu yönlerinden fazla (karar diğer seçeneklerin varlığı/ulaşılabilirliği, yakın izleme olanakları ve durumun şiddeti değerlendirilerek verilmeli) 4.Kategori:Kullanılmamalı- kabul edilemez sağlık riski

45 Hormonal Patch’ler ve Vajinal Ring’lerin Kontraseptif Uygunluk Kriterleri OC’lerle Eşdeğer kabul edildi.

46

47

48 Trombojenik mutasyonları bilinenler estrojen içeren kontraseptif (OC, aylık enjektabl,vajinal halka) kullanamaz (Kategori 4)

49

50

51

52

53 NuvaRing Birlikte kullanılan vajinal tedaviler
Spermisid kullanımı Açık etiketli, Nonoxynol-9 kullanımını içeren çapraz geçişli çalışma (N=12) ENG ve EE’nin AUC’sinde değişiklik yok Antimikotik kullanımı Tek doz miconazole nitrate (1,200 mg) Artmış ENG ve EE düzeyleri Çoklu doz miconazole nitrate kapsül veya krem (8.,9. ve 10. günde 3 doz 200 mg) Sonuç Etkinliğin azalması beklenmez Yağ-bazlı mikonazol nitratın 1200 miligramlık tek bir vajinal dozu, etonogestrel ve etinil estradiolün serum konsantrasyonlarını sırasıyla yaklaşık %17 ve %16 artırmıştır. Vajinal fitil veya vajinal krem şeklindeki 200 mg mikonazol nitratın tekrarlanan dozlarına, serumdaki ortalama etonogestrel ve etinil estradiol konsantrasyonların %40’a varan oranlarda yükelmesi eşlik etmiştir. Yağ-bazlı nonoksinol-9 spemisid jelin 100 miligramlık tek bir dozu, etonogestrel veya etinil estradiolün serm konsantrasyonlarını etkilememiştir.In two trials a possible interaction between NuvaRing an locally administrated antimycotic or spermicidalmedication was studied. The effects of nonoxynol-9 on ENG and EE release and absorption from NuvaRing were studied in 12 subjects for 2 cycles: one control and one interaction cycle (nonoxynol-9 was administered on day 8). Nonoxynol-9 had no effect on release or absorption and, consequently, serum levels. Therefore, nonoxynol-9 did not compromise the contraceptive efficacy of NuvaRing. Different formulations of miconazole nitrate and single as well as multiple dosing were investigated during two separate randomized open-label, cross-over studies. The first study recruited 12 women to compare the effects of co-use of NuvaRing and a single does of antimycotic to NuvaRing alone. The second study recruited 14 women to compare the effects of multiple doses of an antimycotic vaginal suppository to an antimycotic vaginal cream equivalent. Co-administration of all three antimycotic formulations resulted in a slight increase in systemic exposure to ENG and EE over time, with the suppositories having a more pronounced effect than a cream formulation in the multiple-dosing study. The increase in serum levels observed with the different antimycotic formulations are not expected to compromise NuvaRing’s contraceptive efficacy or tolerability. Haring et al., Contraception 2003;67:271-2 Verhoeven et al., Contraception 2004;69:

54 NuvaRing Birlikte tampon kullanımı
NuvaRing ve Kotex® regular (N=14) Ardışık 3 gün kullanım: 4 tampon / gün ENG ve EE düzeylerinde değişiklik yok Sonuç Etkinliğin azalması beklenmez The effect of tampon co-usage on systemic exposure to ENG and EE was investigated. Fourteen (14) healthy women were randomized to use both NuvaRing and tampons or NuvaRing alone for 1 cycle; participants then switched to the alternate treatment regimen for cycle 2. The first tampon was self-administered on day 8 of the interaction cycle; 4 tampons a day were used for 3 consecutive days. Tampon co-usage did not result in any changes in serum ENG or EE concentrations and is thus not expected to compromise the rings contraceptive efficacy. In case a woman would use a tampon during NuvaRing use (for instant a new starter during the first ring cycle), she may be advised to make sure that the ring is not accidentally removed while changing tampons. Verhoeven et al., Contraception 2004;69:197-9

55 NuvaRing Tedaviye nasıl başlanır?
Mensin 1. günü yerleştirilirse: hemen etkili 2-5. günü yerleştirilirse: ilk 7 gün süresince ilave bariyer yöntemi gerekir Just like the working mechanism, the starting advice for NuvaRing is similar to that of combined oral contraceptives. Please note that, when switching from a combined OC, it is possible for the woman to switch to NuvaRing on any day of the cycle as described in the SmPC text. The remaining tablets in the pill strip will not have to be used. Taking into account the ovulation inhibiting properties of NuvaRing (reaching effective serum levels in 1 day) switching directly from a combined OC will maintain ovulation inhibition. The advantage of this “quick switch” procedure is that the woman will be given the opportunity to leave the doctor’s office while using NuvaRing. The first insertion could be done at the doctor’s practice; this may help the woman overcome the hurdle of first insertion, since the doctor or doctor’s assistant will be available to provide advice on how to insert in case the first insertion would not go as easy as anticipated.

56 Kombine hormonal bir metoddan geçiş yapılacaksa
Herhangi bir gün geçiş yapıldığında: Önceki yöntem düzenli ve doğru bir şekilde kullanıldıysa Kadın gebe değilse Önceki metodun hormon-free aralığı önerilen süreden daha uzun olmamalıdır

57 NuvaRing® Düşük (abortus) sonrası kullanım
İlk trimesterda yapılan cerrahi yada medikal abortus sonrası hemen NuvaRing kullanımında enfeksiyon gözlenmemiştir Abortus sonrası NuvaRing kullanımı kabul edilebilir bir yöntemdir İLK TRİMESTER RAHİM TAHLİYESİ SONRASI İLK 5 GÜN İÇİNDE BAŞLANABİLİR In a 3 month pilot study 81 women were enrolled. The women in this study had a first trimester abortion (medical or surgical). NuvaRing was started immediately following abortion; within 5 days following surgical abortion and within 7 days following medial abortion. 84% of the women completed the first assessment, 67% completed the final visit. The most common reason for discontinuation was lost to follow-up. Reported adverse events included headache, acne, bacterial vaginosis, nausea, migraine headache, and breast swelling. These data show that NuvaRing can be safely used immediately following abortion. This study shows that NuvaRing can be used immediately following first trimester abortion. It should be noted that this trial focused on the question whether it would be safe and acceptable to start NuvaRing-use immediately following abortion. The SmPC text also includes the advice on how to start NuvaRing efficaciously following first or second trimester abortion or pregnancy. Fine et al Contraception 75 (2007) 367– 371

58 DOĞUMDAN SONRA NUVARİNG KULLANIMI
EMZİRMEYEN KADIN DOĞUMDAN 4 HAFTA SONRA EMZİREN KADIN DOĞUMDAN 6 AY SONRA NUVARİNG KULLANIMINA BAŞLAYABİLİR

59 NuvaRing’in yanlışlıkla çıkarılması, vajina dışına çıkması
Eğer halka kazara dışarı çıkacak ve vajina dışında üç saatten daha kısa bir süre kalacak olursa, kontraseptif etkililik azalmaz. Bu durumda NuvaRing, soğuk-ılık (sıcak değil) suda yıkanarak mümkün olan en kısa zamanda tekrar vajinaya yerleştirilmeli, ancak bu işlem en fazla 3 saat içerisinde yapılmalıdır. NuvaRing kaybolursa, yeni bir vajinal halka yerleştirilmeli ve pozoloji, değiştirilmeksizin devam ettirilmelidir.

60 Halkasız geçen sürenin uzaması
Halkasız geçen süre bir haftayı aşarsa, gebelik olasılığı düşünülerek NuvaRing vajinada kesintisiz olarak 7 gün kalıncaya kadar erkeğin prezervatif kullanmasına ya da spermisid gibi ilave bir kontraseptif yönteme de başvurulmalıdır.

61 Nuvaring hatırlatıcı cihazlar;
NuvaTime™ – üretici firmanın web sitesinden indirilebilen elektronik hatırlatıcı NuvaTimer™ –Digital cam saat ,yurtdışında nolu telefonla ısmarlanabilir What to Do if the Vaginal Ring…? Women should leave the ring in at all times during the cycle, if possible. And, a shortened ring-free period will not reduce contraceptive efficacy. Women should try intercourse with the ring in the vagina first and only remove the ring for intercourse if it is bothersome or uncomfortable. NuvaRing® can accidentally slip out of the vagina while removing a tampon, during intercourse, or straining during a bowel movement. If NuvaRing slips out of the vagina and it has been out for less than three hours, the woman should still be protected from pregnancy. NuvaRing can be rinsed with cool to lukewarm (not hot) water and reinserted as soon as possible, and at the latest within three hours of removal or expulsion (slipping out). The woman should insert NuvaRing before inserting a tampon. Tampon use will not reduce the contraceptive efficacy of NuvaRing. To help patients use the contraceptive ring correctly, offer them a NuvaTimer™ to use as a reminder to reinsert the ring properly. Other useful techniques include a calendar or electronic reminder. The manufacturer offers a free downloadable application that will help users remember when to insert and remove NuvaRing. Patients install NuvaTime™ on their computer and enter their initial insertion date to get started. A free copy can be downloaded from: Slide Source: ContraceptionOnline

62 NuvaRing® Ringsiz aralık olmaksızın uzun süreli tedaviler
4 grup, 1 yıl takip Tedaviden bir önceki siklus Tedavi A) Normal rejim: 3 hafta (1 ring) / 1 hafta Tedaviden bir önceki siklus Tedavi B) 6 hafta (2 ring) / 1 hafta Eğer NuvaRing vajinadaki yerinde fazladan bir haftaya varan bir süre (yani toplam 4 hafta) boyunca kalmışsa, kontraseptif etkililik bu fazladan bir hafta boyunca da devam eder. NuvaRing çıkarılmalı ve halkasız geçen bir hafta sonunda vajinaya yeni bir NuvaRing yerleştirilmelidir. İlk 3 hafta (normal kullanım süresi) boyunca ± ± 328 pg/mL arasında değişen serum etonogestrel konsantrasyonunun, fazladan 1 hafta boyunca 1272 ± 311 pg/mL; ilk 3 hafta boyunca ortalama 19.1 ± ± 4.3 pg/mL arasında değişen serum etinil östradiol konsantrasyonunun, fazladan bir hafta boyunca 16.8 ± 4.6 pg/mL olduğu bulunmuştur. Eğer NuvaRing vajinada >4 hafta kalırsa, gebelik olasılığı uzaklaştırılmalı ve yeni bir NuvaRing vajinada kesintisiz olarak 7 gün kalıncaya kadar erkeğin prezervatif kullanması ya da spermisid gibi ilave bir kontraseptif yönteme de BAŞVURULMALIDIR.In a 1 year randomized trial, 4 different regimens with NuvaRing were compared. Women in group A used NuvaRing according to the normal regimen (3 weeks/1 week), women in group B used 2 Rings without an interval (6 weeks/1 week), women in group C used 4 Rings without an interval (12 weeks/1 week) and women in group D used 17 Rings continuously (51 weeks/1 week). Tedaviden bir önceki siklus Tedavi C) 12 hafta (4 ring) / 1 hafta Tedaviden bir önceki siklus Tedavi D) 51 hafta (17 ring) / 1 hafta Miller et al., Obstet & Gynecol Vol 106, No 3, 2005

63 NuvaRing kullanıcı kabulü Yerleştirme ve çıkarma kolaylığı
100 %98 Daima/Sıklıkla 75 Arasıra Nadiren/Asla Kullanıcı oranı (%) 50 . Kullanım kolaylığı, cinsel ilişki sırasında kabul edilebilirlik ve eş tarafından kabul edilebilirlik, bu ankette değerlendirilen konulardandı.User acceptability and satisfaction with NuvaRing were assessed in the two large efficacy studies conducted in Europe and North America, specifically designed to permit combined analysis of the data. A total of 2322 women used NuvaRing for one year and acceptability questionnaires were completed at cycles 3, 6 and 13 or following the last cycle of use if they did not complete the trial. The women were asked whether NuvaRing could be easily inserted and removed. The responses obtained throughout the study period show that almost all women, even those who did not complete the study, found NuvaRing easy to insert and remove. Note for the speaker: Cycle 13 data are presented in this slide (for women completing the studies); 98% of women found the ring ‘always or frequently’ easy to insert and 98% found the ring ‘always or frequently’ easy to remove. The results are very similar for end point data (study completers and discontinuers); 96% of women found the ring ‘always or frequently’ easy to insert and 97% found the ring ‘always or frequently’ easy to remove. 25 Kolay yerleştirme Kolay çıkarma Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585–93

64 Kullanıcıların NuvaRing’i beğenme nedeni
En sık verilen 3 yanıt: Herhangi birşeyi hatırlamaya gerek yok (43%) Kullanımı kolay (28%) Etkili metod (10%) Novák et al., Contraception 2003;67:

65 NuvaRing Kullanıcıların 20% si bazen veya sıklıkla cinsel beraberlikte halkayı hissetmişler. Kullanıcıların 3o% si bazen veya sıklıkla cinsel beraberlik dışında halkayı hissetmişler

66 NEDEN NUVARİNG KULLANALIM?
KULLANICI KONTROLLÜ GEREKTİĞİNDE 3 SAAT DIŞARI ÇIKARILABİLİR AYLIK METOD HER GÜN DİKKAT ETMEYE GEREK YOK SABİT SERUM HORMON DÜZEYİ DEVAMLI SALINIM EN DÜŞÜK ETİNİL ESTRADİOL DOZU EMİLİMLE İLGİLİ GASTROİNTESTİNAL PROBLEM YOK HEPATİK “FİRST-PASS” ETKİ YOK FİZYOLOJİK VAJİNAL AKINTI DAHA FAZLA RAPOR EDİLMİŞ Veres S, Miller L, Burington B. Obstet Gynecol. 2004;104:

67 NuvaRing YAN ETKİLERİ KONTRENDİKASYONLARI ORAL KONTRASEPTİFLER GİBİDİR
NUVARİNGE ÖZGÜ OLAN KOMPLİKASYON LAR KADINLARIN 2.5% U BİR YIL İÇİNDE SADECE BİR KEZ RİNGİ DÜŞÜRMÜŞ (EĞER DÜŞERSE ILIK SUYLA YIKANIP TEKRAR YERLEŞTİRİLİR). FİZYOLOJİK AKINTI DAHA SIK GÖZLENİR Leukorrhea-thick white vaginal discharge

68 Başlangıçta kadınların % 66 sı ,
3 ay kullanımdan sonra % 81 i Nuvaringi kabul edilebilir bir yöntem olarak değerlendirmişler.

69 TEŞEKKÜR EDERİM