Dr. K. Erdinç KAMER İzmir Katip Çelebi Üniversitesi

... konulu sunumlar: "Dr. K. Erdinç KAMER İzmir Katip Çelebi Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 Diferansiye Tiroid Kanserleri Cerrahisinde Profilaktik Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum
Dr. K. Erdinç KAMER İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kasım-2013

2 Baş-boyun bölgesinde görülen kanserlerin tedavisinde primer tümör ile beraber, olası veya kanıtlanmış boyun metastazının da tedavi edilmesi, hastalığın tam kontrolü açısından oldukça önemlidir.

3 Problem nedir? Papiller tiroid kanserleri;
Tiroid kanserlerinin %80 oluşturur. Kadınlarda en sık görülen 6. kanserdir. Görülme insidansı çok hızlı artmaktadır. Prognozu çok iyi, 10 yıllık sağkalım %93

4 Prognozu negatif olarak etkileyen faktörler:
Yaş>45 Erkek Lokal invazyon Kötü diferansiyasyon Uzak metastaz

5 1970 Japonya Tiroid papiller kanserli hastalarda geniş boyun diseksiyonu yapılırsa %90 lenf nodu metastazı saptanmaktadır. Bu metastazların %57 si mikroskopik metastazdır (<3mm) Primer tümör >1.5cm ve yaş >40 ise No hastalara rutin profilaktik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Noguchi S.Papillary carcinoma of the thyroid. II. Value of prophylactic lymph node excision. Cancer.1970 ;26:1061-4

6 Mikropapiller karsinomlarda rutin yapılan santral ve lateral boyun diseksiyonlarında lenf nodu metastaz oranı %64 olarak bulunmuştur.* Shah ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iyi differansiye tiroid kanserlerinde mikrometastaz oran % arasında bulunmuştur.** *Pereira JA.Surgery 2005;138: **Shah F.Surgery 2008:150;

7 Quiban et al (2002,Surgery) mikroskopik nodal metastaz %53(santral %83+,ipsilateral lateral %17+)
Sywak et al (2006,Surgery) ve Hughes et al(2010, Surgery) pCND uygulanan N %38 ve %62 Dralle et al(1994,WJS) pCND uygulanmış N0 , rekürrens %1.3-6 nadir

8 Lateral lenf nodlarının klasifikasyonu:
Level I: A-Submental LN B-Submandibular LN Level II: Üst juguler LN Level III: Orta juguler LN Level IV: Alt juguler LN Level V:Arka üçgen LN Level VI: Ön kompartman LN Level VII: Üst mediastinal LN

9 Lateral lenf nodlarına metastaz
Level I: %0-37.5 Level IIA: %43-72 Level IIB: %6.8-22 Level III: %66-82 Level IV: %50-75 Level V: %13-40 Level VI:%40-60 Sivanandan R.Br J Surg.2011;88:1241-4 Roh JL.Ann Surg Oncol.2008;15: Kupferman ME.Head Neck 2008;30: Farrag T.World J Surg.2009;33: Koo BS. Ann surg Oncol.2009;16:1344-7

10 Lenf bezi metastazlarının sağ kalım ve lokal kontrole etkisi tartışmalıdır.
Genel görüş bu lenf nodu metastazlarının lökoregional rekürrensi arttırdığı, fakat mortaliteyi etkilemediği yönündedir.

11 Prognostik skorlamalarda lenf bezi metastazı yoktur.
AGES age grade extent size AMES age dist mets extent size DAMES age dist mets extent size diploid GAMES age grade dist mets extent size MACIS age dist mets (invas) size completeness

12 Boyun diseksiyonları Lateral boyun diseksiyonu
- Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral) - Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral) Santral boyun diseksiyonu

13 Boyun diseksiyonları Terapötik X Profilaktik Santral X Lateral
Unilateral X Bilateral

14 Terapötik X Profilaktik
Terapötik boyun diseksiyonu; görüntüleme yöntemleri ile yada klinik olarak (preoperatif-intraoperatif) belirgin nodal metastaz varlığında yapılan diseksiyon, Profilaktik boyun diseksiyonu; görüntüleme yöntemleri ile yada klinik olarak nodal metastaz olmayan durumda (N0) yapılan diseksiyon, Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153

15 Tiroid Cerrahisinde Profilaktik Santral Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum

16

17 Lenfatik drenaj: Santral Lateral Mediastinal

18 Santral diseksiyon nedir?
Paratrakeal, prelarengial ve pretrakeal bütün yağ dokularının, lenfatik ve konnektif dokuların, paratiroid ve sinir yapılarının korunarak tamamen çıkartılması işlemidir.

19 Santral diseksiyon sınırı nedir?
Süperiorda hyoid kemik İnferiorda innominant arter A.karotis komminis Özefago-prevertebral fasia

20 Santral bölgede 4 grup lenf nodu bölgesi bulunmaktadır
Prelaryngeal (Delphian) nodları Pretrakeal lenf nodları Sağ ve sol paratrakeal nodlar ATA,Thyroid 2009;19:1153-8

21 VII bölge lenf nodları Retromanubrial lenf nodları, pretrakeal lenf nodları santral kompartmanın bir parçası olarak düşünülebilir.(Dikkat bu bölgede 5. yada 6. bez bulunabilir)

22 Bilateral X Unilateral
TANIM: Unilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu: Tümör tarafındaki bir paratrakeal kompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının çıkartılması Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153

23 Bilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:
Her iki tarafındaki paratrakeal kompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının çıkartılmasıdır. Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153

24 Unilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:
Süperior yerleşimli Küçük tümörlerde Prelaryngeal (Delphian) Pretrakeal İpsilateral paratrakeal lenf nod diseksiyonudur.

25 Bilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:
İnferior ve santral yerleşimli Büyük tümörlerde Prelaryngeal (Delphian) Pretrakeal Bilateral paratrakeal lenf nod diseksiyonudur.

26 2008-2010 186 hasta, prospektif bir çalışma Takip süresi ort. 25 ay
Prospective evaluation of total thyroidectomy versus ipsilateral versus bilateral central neck dissection in patients with clinically node-negative papillary thyroid carcinoma. Raffaelli M, et.al. Surgery ;152: hasta, prospektif bir çalışma Takip süresi ort. 25 ay Bilateral uygulanan grupta geçici hipokalsemi Bilateral uygulanan grupta metastaz oranı %23 Bilateral uygulanan grupta operasyon süresi ve hastanede kalış süresi daha uzun Rekürrens, Tg ve RAI dozu bakımından gruplar arası fark yok.

27 Sonuç: N0 PTC için geçerli tedavi yöntemi total tirodektomidir
Sonuç: N0 PTC için geçerli tedavi yöntemi total tirodektomidir. PCND doğru evreleme için düşünülebilir. Geniş serili ve uzun takipli çalışmalara ihtiyaç vardır.

28 2006-2007 161 hasta, retrospektif bir çalışma
Ipsilateral and contralateral central lymph node metastasis in papillary thyroid cancer: Patterns and predictive factors of nodal metastasis. Lee KE et al.Head Neck May;35:672-6 hasta, retrospektif bir çalışma İpsilateral CLN metastazı %35 Bilateral CLN metastazı %13

29 İpsilateral için: Kontralateral için: Erkek Erkek >45 yaş
Ipsilateral and contralateral central lymph node metastasis in papillary thyroid cancer: Patterns and predictive factors of nodal metastasis. Lee KE et al.Head Neck May;35(5):672-6 İpsilateral için: Erkek >45 yaş >1 cm Kontralateral için: Erkek Unilateral,multipl tm Bilateral tm İpsilateral LN+

30 Lenf bezi metastazları:
Preoperatif - Klinik -Radyolojik Operatif -Klinik -Sentinal nod Postoperatif

31 Lenf nodu tanı yöntemleri:
Radyolojik incelemeler -USG -Fluorodeoxyglucose PET -BT -MR Sentinal nod biyopsisi -Radyoizop kullanarak -Sadece metilen mavisi ile Frozen inceleme

32 USG boyun lenf bezlerini saptamada oldukça yararlı bir tanı yöntemidir.
USG de kuşkulu lenf nodülü varsa bu nodülden İİAB yada Tg için örnek alınabilir.

33 The accuracy of (18)[F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computed tomography, ultrasonography, and enhanced computed tomography alone in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma. Morita S et al. World J Surg.2010;34:2564-9 The accuracy of ultrasonography in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis. Wu LM et al. Eur J Radiol.2012;81: SONUÇ:Tiroid papiller karsinomlu hastalarda santral ve lateral servikal lenf nodlarındaki metastazın preoperatif değerlendirilmesinde en iyi yöntem ultrasonografidir.

34 The efficacy of lateral neck sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma. Lee Sk et al.World J Surg.2011;35: Sonuç:Radioizotoplu sentinal nod biyopsisi özellikle santral nod metastazı olan tiroid papiller karsinomlu hastalarda okült lateral servikal lenf nodlarını belirlemede oldukça yararlı bir metoddur.

35 Clinical efficacy of sentinel lymph node biopsy using methylene blue dye in clinically node-negative papillary thyroid carcinoma Ji YB et al.Ann Surg Oncol.2012;19: Sonuç: SLNB tiroid papiller karsinomlu hastalarda santral lenf nodlarını belirlemede güvenli ve teknik olarak uygulanabilir bir metotdur. Ancak nod negatif hastalarda düşük sensitivite ve yüksek yalancı- negatiflik nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

36 Can intraoperative frozen section influence the extension of central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma? Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg : cN0 hasta, prospektif çalışma -Okkült lenf nodu metastazı %43.7 -Mikro metastaz %33.3 -Geçici hipokalsemi %52.1 -Geçici larengeal sinir paralizisi %3.1 -Lenfatik leak %2.1

37 -FSE %91.1 doğruluk oranı saptanmış
Can intraoperative frozen section influence the extension of central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma? Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg : -FSE %91.1 doğruluk oranı saptanmış -FSE + olan olgulara bilateral CLN diseksiyonu uygulanmış -%30.4 kontralateral LN + bulunmuş.

38 Ancak mikrometastazlar da yalancı negatif sonuçlar bildirilmiştir.
Can intraoperative frozen section influence the extension of central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma? Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg : Sonuç: Frozen uygulaması klinik olarak santral bölge N0 PTC da metastatik lenf nodlarını göstermede geçerli ve yararlı bir yöntemdir. Özellikle FSE + olgularda kontralateral LN diseksiyonu avantajı sağlar. Ancak mikrometastazlar da yalancı negatif sonuçlar bildirilmiştir.

39 Profilaktik (elektif) boyun diseksiyonu
Sağkalım avantajı sağlar mı? Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük? Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır mı? Morbiditeyi artırır mı?

40 Sağkalım avantajı sağlar mı?
Prospektif randomize çalışma yok. Retrospektif çalışmalar da karşılaştırma grupları ve peroperatif değerlendirme sorunlu Yapılmasını savunanlar daha çok lenf bezi metastazlarının prognoza etkili olduğunu göstererek diseksiyonu savunuyorlar. Takip süresi kısa olan çalışmalarda sağkalım ve lokal kontrol arasında fark yok.

41 Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük?
Profilaktik santral diseksiyonda Tg seviyesi etkilenmez.* Profilaktik diseksiyonda Tg seviyesi daha düşük ama RAİ sonrası arada fark yok.** *Hughes DT.Surgery 2011;148: **Choi SJ. Surgery 2010;1:41-5.

42 Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır mı?
Ortalama doz daha düşük. Wang TS.Ann Surg Oncol. 2012;19: Hughes DT.Surgery 2011;148:1100-6 Sywak M. Surgery 2006:140:1000-5

43 Morbiditeyi artırır mı?
Hipoparatiroidizm (%0-14, geçici %14-40) Nervus rekürrens hasarı (%0-5.5) Superior laringeal sinir hasarı Hemoraji/seroma

44 Central neck lymph node dissection for papillary thyroid cancer: the reliability of surgeon judgment in predicting which patients will benefit. Shen WT, Ogawa L, Ruan D, Suh I, Duh QY, Clark OH. Surgery. 2010;148(2):

45 Profilaktik santral lenf nodu diseksiyon halen TARTIŞMALI
TARAF OLANLAR -Lenf nodu metastazının olması hastanın prognozunu belirlemesi, -Santral bölgedeki lenf metastazlarının preoperatif ya da operatif saptanmasının güç olması, -Evrelemede kesinlik sağlaması, -Postoperatif Tg seviyesini düşürmesi, -Total tiroidektomi daha güvenli bir şekilde yapılması, -Santral bölgede ikincil girişimleri engellemesinden dolayı profilaktik santral boyun diseksiyonu yapılmalıdır KARŞIT OLANLAR -Yüksek oranda hipoparatiroidiye sebep olması, -Yüksek oranda rekürren sinir hasarına sebep olması, -Genel sağkalıma etkisinin olmaması, -Yapılmaması durumunda rekürrens ve mortalitenin arttığına dair 1. düzey kanıt olmamasından dolayı profilaktik santral boyun diseksiyonu yapılmamalıdır.

46 Kılavuzlar nasıl yorumluyor ?

47 Kılavuzlar nasıl yorumluyor ?
NCCN 2013 ATA 2012 LATS 2009 BTA 2009 ETA 2006 JSTS/JAES Terapötik: EVET Profilaktik: Düşünülebilinir (katogori 2B) Terapötik: EVET T1-4, hastanın riski ve cerrahın tecrübesi T3 ve T4 tümörlerde Yüksek risk varsa, agresif karakter varsa, tümör>4cm ise İzlem için belki gerekli olabilir Rutin An examination of recently revised differentiated thyroid cancer guidelines. Barbara S. Miller and Gerard M.Doherty. Current Opinion in Oncology 2011, 23:1-6 NCCN Guidelines Version Thyroid Carcinoma American Thyroid Association Surgical Affairs Committee. Thyroid ;22:501-8 .

48 RİSK ??

49 Papiller tiroid kanseri için santral lenf nodu metastaz riskleri:
Primer tümörün multifokal olması Primer tümörün büyük olması (>1 cm) Ekstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olması Azdiferansiye papiller tümörler Çocuk olgular (<16 yaş) Lateral boyunda pozitif lenf nodları( santral %83+, %34 bilateral +) Erkek ? 45> yaş ? BRAF mutasyon pozitifliği Agressif subtip (Tall cell, Hürthle cell) Clark O et al. Thyroid Cancer and Lymph Node Metastases J.Surg Oncol 2011;103:

50 Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY.
A systematic review and meta-analysis of prophylactic central neck dissection on short-term locoregional recurrence in papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy. Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY. Thyroid Sep ;23(9): -13 çalışma 8’i bilateral profilaktik santral diseksiyon 3331 hasta -Düşük bölgesel rekürrens (%4.7 vs %8.6) -Yüksek geçici hipokalsemi (%26 vs %10.8) -Kalıcı komplikasyonlar arasında fark yok -RAİ dozları arasında fark yok

51 Systematic Evaluation of Prophylactic Neck Dissection for the Treatment of Papillary Thyroid Carcinoma Wei Zhu, Ming Zhong, and Zhilong Ai Jpn J Clin Oncol Sep;43,:883-8. 9 tane kontrollü klinik çalışmayı içine alan bir meta-analiz Geçici hipo kalsemi oranı yüksek (P = 0.02), Lateral lenf nod rekürrens anlamsız (P = 0.69), Santral lenf nod rekürrens anlamsız(P = 0.61), Kalıcı hipokalsemi anlamsız (P = 0.44), Geçici vokal kord paralizisi anlamsız (P = 0.13), Kalıcı vokal kord paralizisi anlamsız (P = 0.26) Hematom anlamsız (P = 0.39). SONUÇ: Profilaktik boyun diseksiyonu tiroid papiller kanserli hastaların tedavisinde effektif olabilir.

52 Maliyeti yüksek ancak istatistiksel anlamlı değil
Prophylactic Central Neck Dissection Increases the Cost of Thyroid Cancer Care Dawn M. Elfenbein, Rebecca S.Sipple Ann Surg Oncol.Pub.online Oct 2013 Maliyeti yüksek ancak istatistiksel anlamlı değil Operasyon süresi uzun Postop RAI dozu düşük Kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç var.

53 Sonuç olarak, -Diferansiye tiroid kanserlerinde profilaktik santral boyun diseksiyonu uygulaması halen tartışmalıdır. -Genel sağkalıma etkisi yoktur. -Geçici hipokalsemi sık görülür. -RAI dozu anlamlı derecede düşürmektedir. -T1-4, hastanın riski ve cerrahın tecrübesi gözönünde bulundurularak uygulanabilir.

54 Tiroid Cerrahisinde Profilaktik Lateral Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum

55 Tarihçe 1880-Kocher nodal metastazın çıkartılmasını önermiş
1906- George Crile radikal boyun diseksiyonunu tanımlamış 1933 ve 1941-Blair ve Martin radikal boyun diseksiyonunu popülarize etmiş 1953- Pietrantoni spinal aksesuar siniri korumayı önermiş 1967-Bocca ve Pignataro fonksiyonel boyun diseksiyonunu tanımlamış

56 Tarihçe 1975– Bocca fonksiyonel boyun diseksiyonunun
radikal boyun diseksiyonuna göre onkolojik güvenilirliğini ispatlamış 1989, 1991, ve 1994– Medina, Robbins, ve Byers boyun diseksiyonlarının klasifikasyonlarını tanımlamışlar 1991-Baş Boyun Cerrahisi ve Onkoloji Komitesi boyun diseksiyonu terminolojisini standardize etmiştir

57 Radikal boyun diseksiyonu Modifiye radikal boyun diseksiyonu
Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1991;117:601-5. Radikal boyun diseksiyonu Modifiye radikal boyun diseksiyonu Selektif boyun diseksiyonu(3 düzey diseksiyonu) Limited boyun diseksiyonu (2 düzey diseksiyonu)

58 Lenf bezi metastazları:
Preoperatif - Klinik -Radyolojik Operatif -Klinik -Sentinal nod Postoperatif

59 Profilaktik boyun diseksiyonunun sağ kalım ve lokal kontrole etkisini araştıran prospektif randomize çalışma yok.

60 Profilaktik lateral boyun diseksiyon halen (daha az!) TARTIŞMALI
TARAF OLANLAR -Lenf nodu metastazının olması hastanın prognozunu belirlemesi, -Subklinik lateral boyun metastazının sık olması, -Evrelemede kesinlik sağlaması -Postoperatif Tg seviyesinin düşük olması, -Deneyimli merkezlerde morbiditesi düşük olması nedeniyle Profilaktik lateral boyun diseksiyonu uygulayalım… KARŞIT OLANLAR -Lenf nodu metastazlarının RAİ tedavisine yanıtın iyi olması, -İzlemde metastaz yada rekürrensin saptanmasının kolay olması, -Kozmetik nedenler(uzun insizyon) ve -Cerrahi morbiditeyi arttırması(sinir yaralanmaları,hemoraji,şiloz leak) nedeniyle Profilaktik lateral boyun diseksiyonu uygulamayalım… Wong KP et al.The role of prophylactic neck dissection in differentiated thyroid carcinoma:Issues and controversies Journal of Oncology 2011

61 Papiller tiroid kanseri için lateral lenf nodu metastaz riskleri:
Primer tümörün lenfovasküler invazyonu Primer tümörün büyük olması (>1 cm) Ekstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olması Azdiferansiye papiller tümörler Çocuk olgular (<16 yaş) BRAF mutasyon pozifliği Erkek ? 45> yaş ? Agressif subtip (Tall cell, Hürthle cell)

62 Kılavuzlar nasıl yorumluyor ?

63 Kılavuzlar nasıl yorumluyor ?
NCCN 2013 ATA 2012 LATS 2009 BTA 2009 ETA 2006 JSTS/JAES Terapötik: EVET Profilaktik: HAYIR Terapötik: EVET Profilaktik ? T1-4 uygulanabilinir -An examination of recently revised differentiated thyroid cancer guidelines. Barbara S. Miller and Gerard M.Doherty. Current Opinion in Oncology 2011, 23:1-6 -NCCN Guidelines Version Thyroid Carcinoma - American Thyroid Association Surgical Affairs Committee. Thyroid ;22:501-8 .

64 Sonuç olarak; Profilaktik lateral servikal lenf nodu diseksiyonu tartışmalıdır. Tanıda ultrasonografi oldukça yararlı bir yöntemdir. SLNB radyoizotop kullanılarak uygulanması yararlı olabilir. Genel görüş profilaktik lateral servikal lenf nodu diseksiyonunun uygulanmaması yönündedir.

65 «Primum, non nocere, First,do no harm Erste, do no harm» TEŞEKKÜR EDERİM…