KALÇA CERRAHİSİNDE ANESTEZİ VE ANALJEZİ

... konulu sunumlar: "KALÇA CERRAHİSİNDE ANESTEZİ VE ANALJEZİ"— Sunum transkripti:

1 KALÇA CERRAHİSİNDE ANESTEZİ VE ANALJEZİ
Doç. Dr. Gürkan Türker Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Major Kalça Cerrahileri
Kalça replasman cerrahisi Total kalça replasmanı Revizyon kalça replasmanı Bilateral kalça replasmanı Femur boyun kırıkları ve hemiartroplasti

3 KALÇA REPLASMAN CERRAHİSİNDE ANESTEZİ VE ANALJEZİ

4 TKP için önemli konular
Kan kaybı ve kan transfüzyonu Tromboembolizm Mortalite ve morbidite Postoperatif ağrı Rehabilitasyon ve mobilizasyon

5 Total Kalça Artroplastisi
Kan kaybı İntraoperatif  500 – 1000 mL Postoperatif  200 – 500 mL Homolog kan tx  %30–50 olgu Bierbaum, B. E. et al. JBJS [Am], 81-A(1): 2-10, 1999. Rosencher, N. et al. Transfusion, 43(4): , 2003.

6 Transfüzyon endikasyonu Hb<8.1 mg/dl
Önlemler: Preoperatif otolog kan hazırlanması Akut normovolemik hemodilüsyon Eritropoetin verilmesi İntraoperatif “cell saver” kullanımı Hipotansif anestezi teknikleri

7 Epidural / Spinal / LP Bloğu
! Perioperatif kan kaybı % 30–50  Rodgers, A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 321(7275): , 2000.

8 Hipotansif Anestezi OAB <50 mmHg ise kan kaybı % 30-50 
İntraop. hipovolemi ve bradikardi önlenmeli  SVB ve kardiyak debi N Hipotansif anestezi (epidural vs TİVA)  Epidural ile kan kaybı  (<300 mL ve %7 kan tx) A.F.C.M. Moonen, et al. Injury 37 Suppl 5:S11-6, 2006. Eroğlu A, et al. J Clin Anesth 17:420-5, 2005. Sharrock NE, et al. Anesth Analg 76: , 1993.

9 Teknik Yüksek epidural anestezi (T2-T4)
Düşük doz epinefrin infüzyonu (1–5 mcg/dk) (bradikardi gelişmesini önlemek için) Ortalama Arteriyel Basınç  40 – 50 mmHg Normal kalp hızı, SVB ve kardiyak debi

10 Hipotansif epidural güvenli mi?
Yaşlı olgular Hipertansif Düşük kardiyak fonksiyon Kronik renal yetmezlik 2000 olguda periop. mortalite  A.F.C.M. Moonen, et al. Injury 37 Suppl 5:S11-6, 2006.

11 Tromboemboli DVT PE Genel anestezi % 20–30 % 1–2 Epidural / Spinal
%30-40  %20-30  Sharrock NE, et al. Anesth Analg, 76: , 1993.

12 Hipotansif epidural anestezi
Derin ven trombozu insidans ≈ %11 Lieberman, J. R.; et al. The prevalence of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty with hypotensive epidural anesthesia. J. Bone and Joint Surg.,76-A: , 1994.

13 İntraoperatif heparin uygulaması
! Heparin alan olgularda femoral komponentin yerleştirilmesi sırasında (3,4) FPA düzeyinde 

14 989 olgu Hipotansif epidural anestezi
İntraoperatif i.v. heparin 15 U/kg Asemptomatik DVT %7.1 (US ile tanı) Semptomatik DVT %0.88 Semptomatik PE %0.5 DiGiovanni CW, et al. Clin Orthop, 379: , 2000.

15 Spinal/Epidural anestezi
GA ile karşılaştırıldığında mortalite %30  30-günlük mortalite ≈ %0.2–0.5  Spinal/Epidural > GA+Spinal/Epidural > GA Rodgers, A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 321(7275): , 2000.

16 Hipotansif epidural anestezi
Mortalite %0.36 (13/3622) %0.09 (8/8335) %0.04 (4/8837) Sharrock NE, et al. Anesth Analg 80: , 1995.

17 POSTOPERATİF ANALJEZİ

18 Postop. epidural vs sistemik opioid analjezi
Epidural analjezi postop. erken dönemde (4-6 sa) etkin Postop sa arasında etkinliği  Epidural analjezi solunum depresyonu ve bulantı-kusma  Epidural üriner retansiyon, kaşıntı ve hipotansiyon  Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD

19 TKP olgularında perioperatif analjezi teknikleri
Medline ve EmBASE 55 RKÇ, Cochrane protokolü GA+femoral/LP blok veya spinal anestezi LA+morfin Parasetamol, NSAİ ve zayıf opioid ajanlar eklenebilir

20 PROSPECT önerileri Preop. analjezi femoral sinir veya posterior LP bloğu İntraoperatif analjezi (genel anestezi)  GA+ uzun etkili i.v. opioid analjezikler  GA+ devamlı femoral sinir veya LP bloğu  Yara/dren yeri LA infiltrasyon önerilmiyor İntraoperatif analjezi (nöroaksiyel anestezi)  Spinal LA+morfin veya epidural LA+opioid  Epidural klonidin eklenmesi önerilmiyor Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.

21 PROSPECT önerileri Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. sadece GA)
 COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan + i.v. HKA ile güçlü opioid Parasetamol  NSAİ ve COX-2 inhibitör ajanlara intolerans Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. GA+ femoral/ LP bloğu)  Devamlı femoral/ LP bloğu + COX-2 inhibitör/NSAİ ajan ± i.v. güçlü opioid Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.

22 PROSPECT önerileri Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. epidural LA+opioid)  HKEA + COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan ± güçlü opioid Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. spinal LA+morfin)  COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan ± güçlü opioid Postperatif hafif-orta ağrı (tüm anestezi şekilleri)  COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan + parasetamol ± zayıf opioid Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.

23 ! İntraartiküler enj. ve multimodal analjezi ile opioid tüketimi 

24 GENEL vs REJYONAL ANESTEZİ

25 TKP olgularında GA vs nöroaksiyel anestezi
EMBASE, BIOSIS, Medline, MD Consult 10 RKÇ, 330 olgu GA vs 348 olgu spinal/epidural Nöroaksiyel anestezi  DVT ve pulmoner emboli   Operasyon zamanı   İntraop. kan kaybı ve kan transfüzyonu 

26 18 RKÇ (Level II), toplam 1239 olgu (1990-2008)
Rejyonal anestezi vs GA  Cerrahi süre, mortalite, kardiyovasküler morbidite, DVT ve PE insidansı ? RKÇ’da yetersiz kanıt !  RA ile intraoperatif kan kaybı  Rejyonal analjezi Postop. ağrı, morfin tüketimi ve bulantı-kusma  Yatış süresi ve rehabilitasyon 

27 KALÇA KIRIKLARINDA ANESTEZİ ve ANALJEZİ

28 Demografik özellikler
Yaşlılarda en sık mortalite ve morbidite nedeni Osteoporozlu olgularda düşük enerjili travma Osteoporoz 85 yaşında E %20 ve K %50 Kalça kırıkları 1-yıllık mortalite %20-25 8 milyon $/yıl hastane maliyeti Olgu sayısı kat ve kat  Woolf AD & Pfleger B. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81(9); Chilov MN, Cameron ID, March LM et al. Med J Aust 2003, 179(9); March LM, Chamberlain AC, Cameron ID et al. Med J Aust 1999, 170;

29 Patofizyoloji Koroner arter hast. perioperatif MI %35-42
Preoperatif kan kaybı  mL İmmobilizasyon dehidratasyon ve hipovolemi Postoperatif ağrı ve stres taşikardi, hemodinamik insitabilite ve hipoksi Mortalite nedenleri: Postop. 2. gün kalp yetmezliği ve MI Postop. 2. hafta PE ve geç dönemde bronkopnömoni Postop. deliryum %50 mortalite ve morbidite  Matot I et al. Anesthesiology 2003; 98(1); Levy N. Anaesthesia 2002; 57; Perez JV,et al. Injury 1995; 26;

30 Preoperatif yaklaşım Preoperatif analjezi sistemik stres yanıtı 
Tromboembolik proflaksi DVT ve PE riski  rejyonal anestezi tenikleri? Erken cerrahi girişim, 8-24 sa içinde komplikasyonlar, ağrı, deliryum ve mortalite  Femoral sinir ve LP bloğu preop. ağrı ve opioid  Epidural analjezi (vs opioid) kardiyak morbiditeyi  Aort stenozu sıklığı %32 (TEE ile) spinal anestezi? March LM, et al. Med J Aust 1999, 170; Chudinov A, et al. Reg Anesth Pain Med. 1999, 24(6); Scheinin H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000, 44; Candal-Couto JJ, et al. Injury 2005, 36(4);

31 Kalça kırıklarında cerrahi zamanlama ve mortalite
Medline, EMBASE, CINAHL ( ) 16 prospektif/ retrospektif çalışma (257,367 olgu) 24-72 sa operasyonun gecikmesi  30-günlük mortalite %44, 1-yıllık mortalite %33 1000 olguda 30-günde 25 ve 1-yılda 49 fazla ölüm

32 Multimodal rehabilitasyon
300 kalça kırığı olgusunda total mortalite ? Perioperatif epidural analjezi ve anestezi Erken cerrahi Standardize sıvı ve transfüzyon uygulaması Perioperatif oral beslenme Erken mobilizasyon ve fizyoterapi Total mortalitenin %50’si muhtemelen önlenemez Mortalitenin %25’inden hastanedeki girişimler sorumlu Mortalite nedeni preop. morbidite ve periop. bakım eksikliği Multimodal rehabilitasyon Foss NB, et al. Br J Anaesth 94 (1): 24-29; 2005.

33 İntraoperatif yaklaşım-I
Cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon Ağrı , erken mobilizasyon ve hastane yatış süresi  Deneyimli anestezist, cerrah ve ünite Komplikayonlar, mortalite ve hastane yatış süresi  Alt ekstremitede anestezi ve kas gevşemesi İntraop. hipotansiyon perioperatif MI riski  Normotermi kan kaybı ve kardiyak morbidite  Jin F and Chung F. Br J Anaesth 2001, 87(4); Sharrock NE. Br J Anaesth 2000, 84(2);

34 İntraoperatif yaklaşım-II
İnvaziv arteriyel monitörizasyon ? İntra ve post-operatif hipotansiyonun erken belirlenmesi  Kateter komplikasyonları sık değil ! Özefagial doppler US/SVB ile sıvı ted. (vs klinik karar) İntraop. i.v. verilen total sıvı volümü  Kardiyak debi ve strok volümde düzelme İntraop. hipotansiyon , postop. komplikasyonlar  Hızlı derlenme ve erken taburculuk Bowdle TA. Anesthesiol Clin North America 2002, 20(3); Sinclair S, et al. BMJ 1997, 315(7113); Venn R, et al. Br J Anaesth 2002, 88(1);

35 GENEL vs REJYONAL ANESTEZİ

36 Kalça kırığı cerrahisinde GA vs rejyonal anestezi
Medline ( ) ve EMBASE ( ) Kriterlere uygun 22 RKÇ, 2767 olgu incelenmiştir Rejyonal anestezi Postoperatif konfüzyon  Postop. 1 aylık dönem mortalite  (sınırda anlamlı) DVT insidansı  (subgrup seçiminde yanlılık) Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 4;CD

37 Kalça kırığı cerrahisinde GA vs nöroaksiyel anestezi
PubMed ve Cochrane ( ) 34 RKÇ, 14 klinik gözlem, 8 derleme (18,715 olgu) Nöroaksiyel anestezi  Mortalite, DVT, PE, MI, konfüzyon, pnömoni, hipoksi  Genel anestezi  Hipotansiyon ve serebrovasküler olaylar 

38 Hangi RA tekniği ? Tek doz SA şiddetli ve uzamış hipotansiyon riski
Kontinü SA bölünmüş ve düşük LA dozlar uygulanabilir Hemodinamik stabilite devamlı SA >epidural >tek doz SA Denny NM, et al. Br J Anaesth 1998, 81(4); Cerrahi bölgeye innervasyon veren PSB (femoral/LP bloğu)  Genel ve nöroaksiyel bloklarla kombine edilebilir  İntaop. anestezik ajan ve postop. opioid gereksinimi  Parker MJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002(1): CD

39 GA+epidural blok  intraop. hipotansiyon ve efedrin 
GA+psoas blok  intraop. hemodinamik açıdan daha stabil Psoas kateteri  yaşlı olgularda girişim sayısı ve zamanı 

40 Postoperatif yaklaşım
Erken postop. yoğun bakım koşulları ve agresif rehabilitasyon  Standart bakıma göre hastane mortalitesi  Postop. deliryum  mortalite ve morbidite ile ilişkili  Ayılma ünitesinde deliryum = postop. deliryum  Medikal veya cerrahi neden tedavi edilmeli Multimodal rehabilitasyon için etkin postop. analjezi  Epidural analjezi ve periferik sinir blokları  Tek doz/devamlı femoral ve PKB Sharma PT, et al. Anesth Analg 2005, 101; Chudinov A, et al. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(6); Sharrock NE. Br J Anaesth 2000, 84(2); Foss NB, et al. Anesthesiology 2005, 102(6);

41 Postop. ağrı skorları ve memnuniyet PKB = epidural
PKB ile komplikasyonlar  ve mobilizasyon daha hızlı

42 ÖZET Total kalça artroplasti Kalça kırıkları
İntraop. hipotansif epidural anestezi ve i.v. heparin (15 U/kg) Postop. devamlı epidural/LP blokları + COX-2 İnhibitörleri veya parsetamol ± opioid Kalça kırıkları İntraop. devamlı/ tek doz SA (LA+morfin) veya GA+LP blokları