Metastatik Prostat Kanseri

... konulu sunumlar: "Metastatik Prostat Kanseri"— Sunum transkripti:

1 Metastatik Prostat Kanseri
Üroonkoloji Derneği jjj

2 Üroonkoloji Derneği jjj

3 KÖTÜ HABER Üroonkoloji Derneği jjj

4 Üroonkoloji Derneği jjj

5 İYİ HABER Üroonkoloji Derneği jjj

6 ABD’de Prostat Kanserine Bağlı Ölümler
1992: 40,400 – 13,350 2007: 27,050 – 33% Üroonkoloji Derneği jjj

7 Prostat kanseri Lokalize
Metastatik Üroonkoloji Derneği jjj

8 Prostat kanseri Lokalize
Metastatik Üroonkoloji Derneği jjj

9 Metastatik Prostat Kanserinde Hormonal Tedavi Tarihçe
1840 Hunter- Kastrasyon sonrası atrofi 1941 Huggins- Orşiyektomi PCa ilişkisi (Nobel) 1942-Huggins- Hormon dirençli PCa 1971-Schally-LHRH ve agonistlerinin keşfi (Nobel) 1973-Estradiyol- İlk santral etkili LH, FSH süpresyonu Üroonkoloji Derneği jjj

10 Dr. Huggings 1966 Nobel Tıp Ödülü Sahibi
Prostat kanserinde kastrasyon tedavisini bulması nedeni ile Üroonkoloji Derneği jjj

11 Hormonal Tedavinin Temel Mantığı
Tüm androjen kesme tedavileri Androjen seviyesini düşürerek veya Androjen reseptör bağını engelleyerek Androjenin androjen reseptörünü aktive etmesini engelleyerek etki ederler Üroonkoloji Derneği jjj

12 Testosteron %50 sex-binding-globulin %40 Albumin %3 Serbest
Aktif olan, yani reseptörleri uyaran serbest olandır Üroonkoloji Derneği jjj

13 HormonalTedavi Prostat ve Meme kanseri için yapılan hormonal tedaviler, olasılıkla tüm zamanlarda herhangi bir kanser ilacından daha fazla hayat kurtarmıştır. R. Peto, ECCO Toplantısı, 2003 Üroonkoloji Derneği jjj

14 Üroonkoloji Derneği

15 EAU Kılavuzu-2008 Üroonkoloji Derneği jjj

16 Hormonal Tedavi Tedaviye ne zaman başlanılmalı? Erken? Geç dönem?
Hangi tedavi biçimi tercih edilmeli? Hangi ilaç (lar)? Sürekli? Aralıklı tedavi? Üroonkoloji Derneği jjj

17 Hormonal Tedavi Orşiektomi (Cerrahi Kastrasyon)
-Altın standart (2008 EAU kılavuzu) -Ortalama etkinlik süresi 2.5 yıl -Hastaların %85 inde hastalık cevabı olumlu Üroonkoloji Derneği jjj

18 LHRH etki mekanizmaları
LHRH blokerleri etki mekanizmaları LHRH bloker potansiyel kullanım alanlar Antiandrojenler (aralarında fark var mı?) Ketakanazol Arbireteron

19 Erken Tedavi VACURG I: Kansere özgü ölüm oranlarında azalma
MRC: M0 hastalarda progresyona kadar geçen sürede ve sağkalımda artış EORTC: EBRT alan hastalarda progresyon daha geç ve sağkalım daha iyi ECOG: RRP sonrası N+ hastalarda erken ve geç tedavide 2% vs 30% mortalite EORTC (30846) RRP sonrası N+ hastalarda spesifik ve toplam sağkalımda fark yok. Üroonkoloji Derneği

20 Üroonkoloji Derneği Erken-Geç Tedavi Bu çalışmaların çoğunda erken tedavi avantajlı görünse de, geç tedavi grubunda pek çok hasta hiçbir hormonal tedavi alamadan ölmüşlerdir “End-point” olarak PCa’ya bağlı ölüm alınırsa erken ve geç tedavi kolları arasında fark olmadığı anlaşılmaktadır Uzun dönem izlemlerde de toplam sağkalım avantajı sağlanamamaktadır

21 Hemen veya geç tedavi EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği jjj

22 Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
Üroonkoloji Derneği Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi SWOG / INT 0036 603 hasta Leuprolide + flutamide Yaşam süresi açısından MAB daha etkili Crawford ED., et al. NEJM, 321: 419, 1989

23 Monoterapi-MAB Üroonkoloji Derneği

24 Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
Üroonkoloji Derneği Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi SWOG / INT MAB Monoterapi Progresyonsuz yaşam ay ay p= 0.039 Genel yaşam oranı ay ay p= 0.035 Minimal metastatik hastalık Genel yaşam oranı ay ay Crawford ED., et al. NEJM, 321: 419, 1989

25 Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
SWOG / INT 0105 çalışması 1371 hasta orşiektomi + flutamide 700 hasta orşiektomi + flutamide 687 hasta orşiektomi Yaşam süresi (survival) üzerine anlamlı etkisi yok Eisenberger MA et al. NEJM, 339: 1036, 1998 Üroonkoloji Derneği

26 Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
MAB Monoterapi p Progresyonsuz yaşam 20.4 ay ay ns Genel yaşam oranı ay ay ns Minimal metastatik hastalık Progresyonsuz yaşam 48.1 ay ay ns Genel yaşam oranı ay 51 ay ns Eisenberger MA et al. NEJM, 339: 1036, 1998 Üroonkoloji Derneği

27 Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
Meta analiz (1995) 22 randomize klinik çalışma Hepsi Lancet dergisinde yayımlanmış 5710 hasta 3283 ölüm Mortalite MAB: % 56.3 Monoterapi: % 58.4 Anonymous, Lancet, 346: 265, 1995 Üroonkoloji Derneği

28 Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
COMBINED ANDROGEN BLOCKADE WITH NONSTEROIDAL ANTIANDROGENS FOR ADVANCED PROSTATE CANCER: A SYSTEMATIC REVIEW BRIAN SCHMITT, TIMOTHY J. WILT, PAUL F. SCHELLHAMMER, VINCENZO DEMASI, OLIVER SARTOR, E. DAVID CRAWFORD, AND CHARLES L. BENNETT ABSTRACT Objectives. Combined androgen blockade with medical or surgical castration plus a nonsteroidal antiandrogen for metastatic prostate cancer has been the subject of 20 randomized trials. The findings range from no expected increase in survival in 17 studies to an estimated 3.7 to 7 months’ survival improvement noted in 3 studies. Most recently, a 1999 evidence report from the Agency for Healthcare Research and Quality and a 2000 overview from the Prostate Cancer Trialists Collaborative Group indicated that combined androgen blockade was associated with an approximately 3% to 5% increase in 5-year survival. We report herein a systematic review on combined androgen blockade performed by the Cochrane Collaborative Review Group on Prostate Diseases. Methods. Controlled trials that included a randomization of immediate nonsteroidal antiandrogens with castration versus castration alone for metastatic prostate cancer and provided information on survival were reviewed. Information on overall survival, toxicity, progression-free survival, cancer- specific survival, and type of nonsteroidal antiandrogen and castration therapies was abstracted by two independent reviewers. Results. Twenty trials (n patients) were included. The pooled odds ratio (OR) for overall survival with combined androgen blockade was 1.03 (95% confidence interval [CI] 0.85 to 1.25; n from 13 trials), 1.16 (95% CI 1.00 to 1.33; n from 14 trials), and 1.29 (95% CI 1.11 to 1.50; n from 7 trials) at 1, 2, and 5 years, respectively. Progression-free survival was improved at 1 year (OR ; 95% CI 1.15 to 1.67; n52278 from 7 trials). Cancer-specific survival was improved at 5 years (OR51.58; 95% CI 1.05 to 2.37; n from 2 trials). When analysis was limited to studies identified as being of high quality, the pooled OR for overall survival progressively increased but was not significant at any follow-up interval. Conclusions. We find that there is a 5% improvement in the percentage of men surviving at 5 years (30% vs. 25%) with combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens as well as improvements in progression- free survival at 1 year. Appropriate patients with metastatic prostate cancer should be informed of the potential benefits, toxicities, and out-of-pocket expenditures. UROLOGY 57: 727–732, © 2001, Elsevier Science Inc. 5 y survival %30 vs %25 Schmitt B et al, Urology, 2001 Üroonkoloji Derneği

29 Maksimal Androjen Blokajı EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği jjj

30 Üroonkoloji Derneği

31 Aralıklı Tedavi İdeal Hasta 70 yaş üstü, asemptomatik hasta
70 yaş altı, Gleason < 7 hasta RT/RRP sonrası PSA nüksü Hormon tedavilerinin yan etkilerine duyarlı Üroonkoloji Derneği

32 Aralıklı Tedavi SEUG Aralıklı MAB vs devamlı MAB T3-T4 M0, M1
Üroonkoloji Derneği Aralıklı Tedavi SEUG Aralıklı MAB vs devamlı MAB T3-T4 M0, M1 CPA + Triptorelin 626 hasta randomize edilmiş 315 hasta aralıklı tedavi 311 hasta devamlı tedavi Da Silva C., et al. Eur Urol, 39: 79, 2001

33 Aralıklı Tedavi “Off-therapy” %50 si 39 hafta %40’ı 52 hafta
Üroonkoloji Derneği Aralıklı Tedavi “Off-therapy” %50 si 39 hafta %40’ı 52 hafta Objektif + subjektif progresyon Aralıklı: %16 Devamlı: %12 Ölüm Aralıklı: %15.5 Devamlı:%15.4 Da Silva C., et al. Eur Urol, 39: 79, 2001

34 Hormonal Tedavide ASCO Önerileri 2004
Üroonkoloji Derneği Hormonal Tedavide ASCO Önerileri 2004

35 Aralıklı Androjen Blokajı EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği jjj

36 Hormonal Tedavi: Sonuçlar EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği jjj

37 Hormon tedavisinde unutulmaması gerekenler
Üriner obstruksiyon Şiddetli ağrı Yaygın kemik met Orşiyektomi ilk seçenek LHRH başlamadan önce AA Vertebra metaztazı olanda bel ayak ağrısı kuvvetsizlik ACİL

38 Hormon Dirençli PCa tanımı
Kastre düzeyde serum testesteronu En az 15 gün ara ile alınmış 3 ardışık PSA değerinde sonuç değeri olarak %50 artma En az 4 hafta androjen geri çekme İkincil hormonal manüplasyona rağmen PSA yükselmesi Kemik veya yumuşak doku metastaz -larında ilerleme Üroonkoloji Derneği jjj

39 HRPC Ortalama Yaşam Beklentisi
Asemptomatik PSA yükselmesi Ay Met. Yok 24-27 Minimal Met. 16-18 Yoğun Met. 9-12 Semptomatik PSA yükselmesi 14-16 Üroonkoloji Derneği

40 Mitoxantrone – Steroid Kombinasyonu
Randomize çalışmalar: 2 Büyük çalışma Ağrı ve Hayat Kalitesinde daha çok düzelme Kanada Çalışması Ağrı palyasyonu Kombinasyon: %29 (43 hafta) Steroid: %12 (18 hafta) Tannock IF, et al. J Clin Oncol, 14(6):1756, 1996 Üroonkoloji Derneği

41 TAX327 Çalışması Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004
Üroonkoloji Derneği Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004

42 TAX327 Median Survival Dctxl q 3wk: 18.9 mo Dctxl weekly: 17.4 mo
Mitoxantrone: 15.7 mo p=0.009 970 eligible patients Üroonkoloji Derneği Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004

43 TAX327 Üroonkoloji Derneği Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004

44 TAX 327- Güncellenmiş sağkalım analizi
Medyan Hazard sağkalım ratio (ay) P-değeri T 3 hf: T hf: Mitoksantron – – Yıllar Sağkalım oranı 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 3 4 5 6 7 Taxotere 3 hf Taxotere hf Mitoksantron 1. Basamak Taxotere tedavisi ile mitoksantrona göre daha uzun sağkalım sağlanmaktadır (Ölüm riskinde % 21 azalma sağlamaktadır). Üroonkoloji Derneği Berthold et al. ASCO Abstract 5005.

45 SWOG 9916 Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004
674 eligible patients Üroonkoloji Derneği Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004

46 SWOG 9916 Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004
Üroonkoloji Derneği Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004

47 HRPC Kemoterapi – Akılda Kalacaklar
DP ve DEP benzer sağkalım avantajı DP daha iyi tolere ediliyor: Est ile ek toksisite Yeni tedavi standardı: Docetaxel 75 mg/m2 q 3wk + Prednisone 10 mg/gün Sağkalım bu gün için en geçerli primer “son nokta” Üroonkoloji Derneği

48 İkinci-Üçüncü basamak tedavi
Mitoxantrone Docetaxel Vinorelbine Satraplatin Ixabepilone (Epothilone) Metronomik kemoterapi (Sürekli, kesintisiz, düşük doz tedavi) Calcitriol Thalidomide Bevacizumab Diğer hedefe yönelik tedaviler ve kombinasyonları Üroonkoloji Derneği

49 EAU Kılavuzu-2008 Üroonkoloji Derneği