KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz

... konulu sunumlar: "KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz"— Sunum transkripti:

1 KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz
Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya

2 GR tedavilerin en sık yapıldığı organ
Prim. Tm ve met. sık En büyük organ Dual kan akımı GR işlemlere uygun Homojen parankim Tm.ler HA beslenme Hipervasküler (HCC)

3 HANGİ TEDAVİLER? PERKÜTAN ABLASYONLAR TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
RF, Mikrodalga… TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER IA-KT, TAKE, SIRT KOMBİNE GİRİŞİMLER YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)

4 Primer karaciğer kanserleri
HANGİ TÜMÖRLER? Primer karaciğer kanserleri Hepatoselüler Karsinom Kolanjiokarsinom Karaciğer metastazları Kolorektal kanser Meme kanseri Nöroendokrin tümör Diğerleri

5 HCC

6 HCC %80

7 Kolanjiokarsinom

8 Ekstrahepatik hiler KK Ekstrahepatik distal KK
Kolanjiokarsinom İntrahepatik KK Perkütan ablasyon Radyoembolizasyon Kemoembolizasyon Ekstrahepatik hiler KK Perkütan ablasyon ? Bilyer drenaj/ Stent Ekstrahepatik distal KK Bilyer drenaj/ Stent

9 KARACİĞER METASTAZLARI
Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde Tümör / hasta cerrahiye uygun değil Tümör agresif seyirli değil Perkütan ablasyon / Transarteryel tedavilere uygun Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye yardımcı Multidisipliner karar

10 PERKÜTAN ABLASYON Alkol ablasyonu Radyofrekans Mikrodalga
Kriyoablasyon İnterstisyel lazer Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE) HIFU (High intensity Focused Ultrasound) Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)

11 PERKÜTAN ABLASYON Alkol ablasyonu
Hücrelerde dehidratasyon, vasküler tromboz sonucu iskemi → Nekroz KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili, Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA Büyük lezyon ve metastazlarda uygun değil Ucuz, komplikasyon düşük

12 PERKÜTAN ABLASYON Radyofrekans
Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu Etkinlik için doku iletkenliği KC de en sık uygulanan, en fazla bilgi ve deneyim olan yöntem Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü

13 PERKÜTAN ABLASYON Radyofrekans TEK MULTIPLE ŞEMSİYE

14 Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans

15 PERKÜTAN ABLASYON Mikrodalga
Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili KC de kullanımı artıyor Isı oluşumu çok hızlı, daha agresiv ablasyon

16 Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga
* C

17 MR kılavuzluğuna uygun KC de kullanımı sınırlı
PERKÜTAN ABLASYON Lazer Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu MR kılavuzluğuna uygun KC de kullanımı sınırlı Sonuçları RF ve MW ya benzer, multiple fiber kullanımı

18 PERKÜTAN ABLASYON Kriyoablasyon
Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz → Koagülasyon nekrozu Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu. Lokal anestezi yeterli Destrüksiyon daha az, kritik lokalizasyonlarda daha iyi? İğneleri ince (17 gauge) Multiple iğnelerle geniş ablasyon Kriyoablasyon iğnesi Iceball

19 PERKÜTAN ABLASYON Kriyoablasyon Ablasyon süresi uzun, anestezi yok
Argon+Helyum gaz ekipmanı gerekli Karaciğerde «cryoshock» Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor Hemoraji (donma-erime sonucu damar çatlamaları) Seeding (HCC) (Track ablasyon yok) Kriyoablasyon iğnesi Iceball

20 TERMAL ABLASYON SORUNLAR
Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink çok az → Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar. Sinir dokusunda hasar → prostatta inkontinans impotans. Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.

21 PERKÜTAN ABLASYON Irreversible electroporation
Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem. Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon) → Apopitoz Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili Pankreas, prostat için Karaciğerde ana safra kanallarına ve damarlara komşu kitleler

22 Genel anestezi zorunlu Hipertansiyon Ablasyon süresi uzun
PERKÜTAN ABLASYON Irreversible electroporation Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel. Genel anestezi zorunlu Hipertansiyon Ablasyon süresi uzun Büyük tümörler için uygun değil Karaciğerde kullanım alanı sınırlı

23 PERKÜTAN ABLASYON Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi

24 PERKÜTAN ABLASYON HIFU
Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu Noninvaziv Kemik yapılar engel (kostalar), Solunumla yer değiştirme Uzun süre Karaciğerde popüler değil (Prostat, miyomlar)

25 Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon
(mikroskopik / makroskopik rezidü yok) Tümör 1 cm sağlam doku Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku

26 KOMPLET ABLASYON Çapı büyük olmamalı (<3cm)
Önce küçültme (downsizing) Çevresinde yeterli normal parankim olmalı Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı. Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı. Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma US ve BT de görülebilmeli. İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,

27 45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA
Serum Radyofrekans iğnesi * A B C D

28 65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT

29 Radyofrekans Ablasyon
58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin enjeksiyonuyla RFA * * * * A B C D Radyofrekans Ablasyon E

30 54 yaşında, KC de tek kolon ca met
Sıvı öncesi Sıvı sonrası

31 72 yaşında, KC de 3 kolon ca met
B C A B C

32 A B C A B C

33 PERKÜTAN ABLASYON KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi
En sık RFA, mikrodalga İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi rezeksiyon Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir, ucuz. Diğer onkolojik tedavilere engel değil. Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı Literatürde level I kanıt az Buna rağmen uygulama yaygın

34 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
İntraarteryel kemoterapi Embolizasyon Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Kemosatürasyon İntraarteryel radyonüklid tedaviler

35 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT

36 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT
Tümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu

37 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
İntraarteryel kemoterapi Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu Aynı dozla daha fazla etki Aynı etki için daha düşük doz Daha az sistemik yan etki Daha fazla lokal yan etki?

38 KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.

39 Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
Port kateteri Port A B C arasında cerrahi / perkütan hepatik arteryel port yaygın olarak kullanıldı.

40 Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok

41 Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir. Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir.

42 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
Embolizasyon Benign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir. Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE) Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)

43 Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir.
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Embolizasyon Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir. Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır. Kanama, ağrı

44 Hepatoselüler karsinom
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemoembolizasyon Kateter Hepatoselüler karsinom Kemoterapötik madde + embolizasyon → Yüksek doz IA KT ve embolizasyon Klasik: Lipiodol-KT karışımı. Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan) HCC, metastazlar (KRM)

45 * A B C

46 Embolizasyon etkisi az
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Radyoembolizasyon (SIRT) Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektif internal RT+ embolizasyon ? Embolizasyon etkisi az Uygulama: Tüm KC, lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.

47 Radyasyon segmentektomi Lobar SIRT → diğer lob ↑
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Radyoembolizasyon (SIRT) Cone beam CT önemli ! Lobar, GDA koilleme Ø KT+SIRT > KT ? Radyasyon segmentektomi Lobar SIRT → diğer lob ↑ SIRT < PVE SIRT sonrası KT rezistansında ↓ Metastazlar , kolanjioCa

48 İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt

49 İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt

50 Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik parsiyel yanıt

51 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon. 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar + Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

52 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon. 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar + Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

53 Kemosatürasyon aşamaları

54 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) İlk filtre ile yapılan çalışma sonucunda FDA onay vermedi Melfalan ↑ sistemik dolaşım İkinci filtre ile Avrupa’da çok merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1 retrop. hemoraji ex Teknik sıkıntı yok Firma ile ilgili problemler KC de diğer tedavilerle rekabet Melfalan dışında ilaçlar? KC dışı organlar (AC, böbrek) ?

55 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE infüzyonu) B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer. Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir. Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir

56 KOMBİNE GİRİŞİMLER Ablasyon + Ablasyon Embolizasyon + Ablasyon
RFA / MDA + Alkol ablasyonu Embolizasyon + Ablasyon SIRT + TAKE

57 Radyofrekans ablasyon
7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA * Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Radyofrekans ablasyon A B C D E

58 5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu

59 7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE
* A B C D E

60 Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü taneciklerle TAKE (DEBIRI)

61 SONUÇLAR KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli
Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı PA küratif, TA tedaviler küçültme Kombine tedaviler önem kazanıyor Tedavi, multidisipliner belirlenmeli İyi bir ekip çalışması en önemli etken

62 Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu
Teşekkürler Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu