OLGULARLA ERKEN PUBERTE

... konulu sunumlar: "OLGULARLA ERKEN PUBERTE"— Sunum transkripti:

1 OLGULARLA ERKEN PUBERTE
Dr. Betül Ersoy Celal Bayar Üniversitesi, Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı

2 ERİŞKİN BÜYÜME HIZLANIR SEKONDER CİNSEL KARAKTERLER
DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ ÜREME KAPASİTESİ PUBERTE ADOLESAN ERİŞKİN

3 Pubertenin başlangıç ve bitiş evreleri ve önemli olayları
TELARŞ PUBERŞ MENARŞ M2-M5 GONADARŞ PUBERŞ SPERMARŞ G2-G5 8-12 yaş 9-13 yaş TEMPO (3-4 yıl)

4 Pübertenin başlangıcı ve ilerlemesinde önemli iki aks

5 HİPOTALAMİK GnRH ATIM JENERATÖRÜ PÜBERTE İÇİN BİYOLOJİK ŞALTER (1972)

6

7 ÇEVRESEL FAKTÖRLER-2 ENDOKRİN BOZUCULAR
Kirleticiler, kimyasallar, endüstriyel birleşimler, sentetik hormonlar, fitoöstrojenler Normal endokrin sinyallerini bozarlar Hormonların reseptöre bağlanmasını bloke eder Doğal hormonların sentez, salınım, transport, metabolizma, bağlanma ve eliminasyonunu değiştirir

8

9 ERKEN PUBERTE ÇOĞUNLUKLA PARAFİZYOLOJİK BİR DURUM

10 ERKEN PÜBERTENİN SORUNLARI
Erken cinsel gelişim, kızlarda erken menarş Cinsel istismar ve gebelik olasılığı Psikolojik bozukluklar (erkeklerde agresivite, aşırı masturbasyon, her iki cinste erişkin dönemde alkol ve ilaç bağımlılığı) Yetersiz final boy

11 KIZLARDA ERKEN PUBERTE
Kız/Erkek: 10/1 Kızlarda %80 neden belli değil

12 ERKEN PUBERTE MEME GELİŞİMİ PUBİK KILLANMA KIZLARDA<8 YAŞ 10.9 1.2
Ortalama yaş (yıl) SD (yıl) Normal Sınırlar (-2SD-+2SD) Meme gelişimi 10.9 1.2 8.5 13.3 MEME GELİŞİMİ PUBİK KILLANMA KIZLARDA<8 YAŞ ERKEN PUBERTE

13 *Casio ve arkadaşları, Arch Dis Child 1999, 7,5-8,5 yaş
ERKEN PÜBERTE YAŞI? *Casio ve arkadaşları, Arch Dis Child 1999, 7,5-8,5 yaş *Kaplowitz ve arkadaşları, Pediatrics, 1999, 6-8 yaş *Lebrethon MC, Current Opin in Pediatrics, 2000, 9 yaş

14 ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE
ÇOK ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE (1-4) yaş ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE

15 Cinsel bulgular erken başlıyor ise;
Büyüme hızlanması Fiziksel maturasyon Kemik maturasyonu Bazal gonadotropin düzeyleri GnRH testi

16 7 yaş 4 aylık kız OLGU-1

17 DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ?
TANI (ANAMNEZ) DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ? BÜYÜME HIZLANMASI? İDİOPATİK AİLE ÖYKÜSÜ (-) + BAŞAĞRISI NÖBET NÖROLOJİK BULGULAR (-) ORGANİK +

18 FİZİKSEL BULGULAR Boy:127 cm, Boy SDS: 0.99, 75-90 p,
Vücut ağırlığı: 27,5 kg, p VKİ: 17.1, 88 p Vajinal mukoza: Hiperemik, vajinal akıntısı var

19 HORMONAL TANI Basal gonadotropin düzeyleri
FSH:1.1 mİÜ/ml LH:O.5 mİÜ/ml Östradiol: 18 pg/ml LH/FSH: 0.45 Bazal LH düzeyi IRMA ile ≥ mİÜ/ml veya ICMA≥0.4 mİÜ/ml ise, LH/FSH>1 ise Östradiol düzeyinin 12 pg/ml üzerinde olması TFT NORMAL

20 PLAZMA ÖSTRADİOL DÜZEYLERİ FLÜKTÜASYONLAR GÖSTERİR
BAZAL LH DÜZEYLERİ PUBERTENİN BAŞLAMASINDA GÖSTERGE DEĞİLDİR PLAZMA ÖSTRADİOL DÜZEYLERİ FLÜKTÜASYONLAR GÖSTERİR GÜVENİLİRLİĞİ AZ

21 İSKELET MATURASYONU (KEMİK YAŞI)
İlerlemiş kemik yaşı önemlidir Kemik yaşı kronolojik yaştan iki yıl üzerinde büyük ise Kemik yaşı>3SD kronolojik yaş KEMİK YAŞI: 10 yaş

22 GnRH TESTİ KESİN TANI 30. Dakikada LH/FSH>1 olması
GnRH verilir. FSH , LH düzeyleri değerlendirilir. LH düzeyi IRMA ile >6mİÜ/ml, ICMA ile >5mİÜ/ml ise KESİN TANI 30. Dakikada LH/FSH>1 olması

23 0 dakika 30 dakika 60 dakika 5.32 9.62 10.88 0.75 7.72 5.6 FSH mİÜ/ml
LH mİÜ/ml 0.75 7.72 5.6 30. Dakikada LH/FSH>0.8

24 PUBERTE? Başlamış Başlamamış

25 GERÇEK VEYA SANTRAL ERKEN PUBERTE
TANI GERÇEK VEYA SANTRAL ERKEN PUBERTE Fizik maturasyon hızlanmış Kemik maturasyonu hızlanmış GnRH testine yanıt var

26 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME (USG)
Uterus uzunluğu>3,5-4 cm Endometrium kalınlığı Fundus/Cerviks:

27 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME (USG)
Over volümü>1,5-3 cm3 Bu değerler yaşa göre değişir Overlerde çok sayıda kist santral aktiviteyi yansıtır Overlerde 7-15 mm 4 adetten fazla kist

28 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Uterus boyu: 36 mm Fundus/Cerviks oranı:26/10: 2.6 Endometrium 3 mm kalınlıkta Over hacmi: 2cm3 Overlerde 1cm’yi geçmeyen 4 adetten fazla kist

29 GERÇEK ERKEN PÜBERTE NEDENLERİ
İDİOPATİK ORGANİK Kongenital SSS Anomalileri Akkiz (Travma, radyasyon, kemoterapi gibi) Tümörler ERKEN PUBERTE BULGULARI 6 YAŞINDAN ÖNCE GELİŞİRSE ORGANİK OLMA OLASILIĞI ARTAR

30 ETİYOLOJİK TANI Kraniyal MR MR çekmeden biyokimyasal gösterge
Östradiol düzeylerinin > 25 pg/ml ? MR ÇEKİLMELİ NORMAL

31 İDİOPATİK SANTRAL ERKEN PUBERTE
TANI İDİOPATİK SANTRAL ERKEN PUBERTE

32 FAMİLYAL ERKEN PUBERTE
SANTRAL ERKEN PUBERTE FAMİLYAL ERKEN PUBERTE Zayf penetranslı otosomal dominant geçiş gösterir %27.5 oranında GPR54 RESEPTÖRÜNÜN AKTİVE MUTASYONU

33 İNTRAKRANİYAL TÜMÖRLER
Nörofibramatozis ile birlikte olabilir Baş ağrısı, görme bozuklukları En sık görülen Hamartom III. ventrikül tabanında GnRH salgılar Yavaş büyür Gelastik epilepsi ile birliktedir HCG düzeyleri yüksektir

34

35 HIZLI İLERLEYEN SANTRAL ERKEN PUBERTE
Uterus volümü ≥ 5 cm3, LH peak ≥ 7 IU/L, Endometrium kalınlaşması E2 düzeyleri ≥ 25 pg/mL Kemik yaşı > 2 SD Ultrasonda meme volümü ≥ 0.85 cm3

36 TEDAVİ -Triptorelin -Leuprorelin GERÇEK ERKEN PÜBERTE GnRH analoğu
GnRH+oksandrolon BH+GnRH analoğu -Triptorelin -Leuprorelin

37 TEDAVİNİN AMAÇLARI Gonadal seks steroidlerinin salgılanmasını ve etkisini baskılamak (erken cinsel gelişimi durdurmak ve mensi önlemek) Hızlı kemik maturasyonunu baskılamak (hedef boya ulaşmak için)

38 *ENJEKSİYON YERİNDE STERİL ABSE *ENJEKSİYON YERİNDE AĞRI
YAN ETKİLERİ *POSTMENAPOZAL SEMPTOMLAR *SİNİRLİLİK *KİLO ARTIŞI *ENJEKSİYON YERİNDE STERİL ABSE *ENJEKSİYON YERİNDE AĞRI

39 TEDAVİ ENDİKASYONLARI
Kızlarda TY<8 yaş, KY<11-13 Erkeklerde TY<9 yaş, KY<12,5-15 yaş 6-12 ay içinde büyüme hızı veya kemik yaşı artışı TAB<-1SDS Menarş<10 yaş

40 OLGU-2 5 yaş 8 aylık kız hasta Yakınması vajinal kanama (2 yıl)
Boy: 110 cm(97p), VA: 17.5 kg (75p) Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay

41 FİZİK MUAYENE BULGULARI HORMONAL TANI
FSH:0.4 mİÜ/ml, LH:O.1 mİÜ/ml Östradiol: 50.7 pg/ml DHEAS, TSH, T4, ve Prolaktin normal

42 GnRH TESTİ 0 dakika 30 dakika 60 dakika 2.9 14 10 0.2 5.6 4.8
FSH mİÜ/ml 2.9 14 10 LH mİÜ/ml 0.2 5.6 4.8 GnRH TESTİ

43 POLİOSTATİK FİBRÖZ DİSPLAZİ
RADYOLOJİK BULGULAR *Özellikle sağ over 3.8 cc hacminde ve 30 mm’lik kist içermekte *Uterus uzunluğu 40 mm POLİOSTATİK FİBRÖZ DİSPLAZİ

44 (MCCUNE ALBRİGHT SENDROMU
TANI YALANCI ERKEN PUBERTE (MCCUNE ALBRİGHT SENDROMU Bazal gonadotropin düzeyi düşük GnRH’a yanıt yok

45 Aşağıdakilerden hangisi pubertenin başladığını gösterir?
Östradiol düzeyi yüksekliği Fizik ve kemik maturasyonu hızlanması Uterus uzunluğunun artması Hepsi

46 TEDAVİ Medroksiprogesteron asetat Aromataz inhibitörü
Kemik lezyonları için Pamidronat

47 YALANCI ERKEN PÜBERTE NEDENLERİ
GENETİK McCune Albright Sendromu (kızlarda) TÜMÖRLER Östrojen ve androjen salgılayan tümörler (Granülosa hücreli tümör) Uzun süreli östrojen maruziyeti ile gerçek puberteye dönüşür.

48 Testis büyümesi, pubik kıllanmanın 9 yaşından önce ortaya çıkması
ERKEKLERDE PUBERTE Parametre Ortalama yaş (yıl) SD (yıl) Normal -2SD Sınırlar +2SD G2 11,2 1,5 8,2 14,2 Testis vol≥3 cc 11,9 0,9 10,1 13,7 PH2 12,2 9,2 15,2 Spermarş 13,4 - 11,7 15,3 PBH 13,9 0,8 12,3 15,5 Testis büyümesi, pubik kıllanmanın 9 yaşından önce ortaya çıkması ERKEN PUBERTE

49 ERKEKLERDE ERKEN PUBERTE
Kızlardan daha azdır %60’ında altta bir neden vardır %20 intrakraniyal hastalık, %25 adrenal hastalık, %10 testiste lezyon Erkeklerde erken pubertenin %64’ü yalancı erken puberte

50 OLGU 3 4 yaş erkek İki aydır genital bölgede kıllanma olması üzerine polikliniğe başvurdu.

51 Fizik Muayene Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 )
Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23) VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35) BUA: %125 Takvim yaşı: 4 yaş Boy yaşı: 6 yaş 9 ay Kemik yaşı: 11 yaş Testis volümleri 5/5 mL Penis gergin boyu: 7,5 cm (5,7 ±0,9)

52 Hormonal İnceleme FSH: 1,23 mIU/ml LH: 0.7 mIU/ml
T. Testosteron: 1,36 ng/ml DHEAS: 134 ug/ml Androstenedion: 8,09 ng/ml 17 OH progesteron: 48 ng/ml ACTH: 73,4 pg/ml (5-46) Kortizol: 3,74 ug/dl (2,3-19,4)

53 TANI Konjenital Adrenal Hiperplazi

54 TANI? Santral erken puberte Yalancı erken puberte Miks tip

55 Gerçek erken pubertenin en önemli kanıtı hangisidir?
Bazal gonadotropin düzeyi Penis boyu Pubik kıllanma Testis volümleri

56 ERKEKLERDE YALANCI ERKEN PUBERTE NEDENLERİ
Konjenital Adrenal Hiperplazi Familyal erkek gonadotropin bağımsız erken puberte (Testotoksikozis) HCG Salgılayan Tümörler Testis tümörleri

57 Pelvik USG:Endometrium kalın değil
OLGU-4 8 yaş 2 aylık kız Aile öyküsü yok Doğum kilosu:2300 gr Boy : p VA: 90 p BMI persantil: 88 BUA: %120 Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay FSH: 1,3 mIU/ml LH: 0.3 mIU/ml Östradiol: 8 pg/ml Pelvik USG:Endometrium kalın değil Uterus uzunluğu: 32 mm Over hacmi: 2 cc

58 NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
GnRH testi yapalım. İzleyelim İzlemden çıkaralım

59 İZLEMDE (4 ay sonra) FSH: 1,4 mIU/ml LH: 0.4 mIU/ml Östradiol: 6 pg/ml

60 NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
Hemen GnRH testi yapalım İzleyelim Pelvik USG’ yi tekrar yapalım İzlemden çıkaralım

61 GnRH testi yapıldı ve maksimum LH yanıtı 4.6 mIU/ml

62 NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
İzlemeye devam edelim Kemik yaşı isteyelim İzlemden çıkaralım Tedavi edelim

63 MEME: EVRE 3 8 yaş 10 aylık LH: 0.7 mIU/ml Östradiol: 126 pg/ml
Endometrium 4mm kalınlığında Uterus 36 mm KEMİK YAŞI 10 yaş

64 Menarş 9-10 yaştan önce ise erken
9 yaş 2 aylık MENARŞ Menarş yaştan önce ise erken

65 Gestasyon yaşına göre küçük doğum
TANI Erken puberte Hızlı ilerleyen puberte Gestasyon yaşına göre küçük doğum

66 ERKEN PÜBERTE TANIMI YAŞA GÖRE YAPILSA DA HER ZAMAN TANIMLAYICI OLMAZ
TEMPODA ÖNEMLİ HIZLI İLERLEYEN YAVAŞ İLERLEYEN, VEYA GEÇİCİ HANGİSİ?

67 HIZLA İLERLEYEN PUBERTE
Puberte bulguları 8-10 yaş arasındadır Kemik gelişimi hızlıdır Erişkin boyu kısalır ( cm) Annede de aynı durum olabilir İUBG ile birliktedir GnRH analoğu ve BH kullanılabilir

68 TAMAMLANMAMIŞ PUBERTE

69 OLGU:5 7 yaşında kız hasta FSH: 1,6 mIU/ml LH: 0.2 mIU/ml
Östradiol: <5 pg/ml Kemik yaşı: 7 yaş Uterus 36 mm Overler küçük Endometrium kalınlığı yok

70 NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
GnRH testi yapalım İzleyelim İzlemden çıkaralım Tedavi edelim

71 PREMATÜR TELARŞ İzole meme gelişimi 2-7 yaş arasındadır
Sıklıkla asimetriktir Kemik maturasyonu nadiren hızlıdır Uterus volümü yüksekse çevresel kirleticiler düşünülür GnRH testinde FSH artışı belirgindir Gerçek puberteye dönüşebilir

72 17-OHP:1.8 ng/ml, DHEA:98 ng/ml
OLGU:5 6 yaşında kız hasta FSH: 1,8 mIU/ml LH: 0.1 mIU/ml Östradiol: <5 pg/ml Kemik yaşı: 6.5 yaş Uterus 28 mm Overler küçük Endometrium kalınlığı yok 17-OHP:1.8 ng/ml, DHEA:98 ng/ml

73 PREMATÜR PÜBERŞ Cinsel kıllanmanın erken gelişimi Gonadlardan bağımsız
Boy ve kemik yaşı normaldir Altı yaşından önce nadirdir Adrenal androjenler değerlendirilmeli

74 PÜBERTENİN ERKENE KAYMASI NEDEN ÖNEMLİ? YAŞAM KALİTESİ BOZULUR
METABOLİK SENDROM MEME Ca TİP 2 DM KV HASTALIKLAR YAŞAM KALİTESİ BOZULUR YAŞAM SÜRESİ KISALIR

75 TEŞEKKÜRLER