YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ ETİK BOYUTU

... konulu sunumlar: "YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ ETİK BOYUTU"— Sunum transkripti:

1 YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ ETİK BOYUTU
21 Haziran 2007 Trabzon Prof.Dr.Ali GÜNERLİ

2 Tedavide Etik Boyut Klinik koşullarda o anda yapılması gereken, tıbbi tercihle ilgili olarak hastaya yardım edilmesi konusunda pratikteki kararlardır. Etik açıdan Hipokratik bir gelenek olan; “yararlılık ve zarar vermeme ilkeleri” primum no nocere ( first,do no harm) yanında çağdaş dünyanın getirisi olan; hasta özerkliğine saygı ve adalet ilkelerini göz önünde bulundurmak gerekir.

3 Hekim - hasta ilişkisi Hasta reddi,
Hasta gizliliğinin nasıl korunacağı?

4 yoğun bakım birimlerinde enfeksiyonlarla mücadele ederken,
Kurum açısından Kurumun ve verilen sağlık hizmetinin güvenilirliği ve kalitesi açısından yoğun bakım birimlerinde enfeksiyonlarla mücadele ederken, bazı durumlarda hastanın reddedilmesi hakkını bize verir mi?

5 Hekim hakları açısından
 Hekim olmak demek, tüm enfeksiyonları “de facto” meslek riski olarak kabul ettiğimiz anlamına gelir mi? SARS vb. gibi "yeni tanınan " enfeksiyonlar karşısında tavrımız ne olacaktır?

6 Bu tartışmalı konuyu nasıl düzenlemeliyiz?
Hastaların mantıksız istekleri için doktorların yararı olmayan tedavilere değerli zamanlarını harcamaları ve kaynakları boş yere kullanma hakları var mıdır? Doktorların keyfi olarak hastaların değerleri ve tercihlerini görmezlikten gelme, başkalarının yaşama veya ölme kararını kendi değerlendirme sistemlerine göre vermeye hakları var mıdır?

7 Yararsızlık rehberleri tasarruf sağlar mı?
“Erişkin yoğun bakım ünitesinde düşük oranda yararsızlık” Halevy et al. Arch Int Med 1996; 156:100-4. Birkaç ay daha yaşayabilecek hastaların tanımlamasının yapılmaması durumunda, yararsız girişimlerin sıklığı düşük görünmektedir….bu da yararsızlık ile ilgili konseptlerin maliyet konusunda büyük bir rol oynamadığını göstermektedir.

8 Yararsızlık rehberleri tasarruf sağlar mı?
Pediyatrik yoğun bakım ünitelerinde kaynak tüketimi ve yararsız bakımın yaygınlığı Sachdeva et al. J Pediatr 1996; 128:742-7. Tıbbi yararsızlık konusunda yapılan geniş tanımlamalara rağmen PICU’da yararsız PICU bakımı için oldukça düşük oranda kaynak kullanılmıştır. PICU’larda tıbbi yararsızlığa odaklanarak kaynak tüketiminin azaltılması denemeleri yararsız olacaktır.

9 "Do Not Resuscitate", DNR Yaşam destek sistemleri ile ilgili olarak;diyalizin kesilmesi veya suni beslenmenin-sıvı desteğinin sonlandırılması aşamalarındaki kararlar son derece kritiktir. Ağır enfeksiyonu olan hastalar içinde durum benzerdir. Potansiyel vekiller; eş, çocukları veya hekimdir. Klinisyenlerin göz önünde bulundurması gereken önemli bir nokta şudur: Hasta tercihi ile vekil tercihleri arasında ciddi farklılıklar olabilir! Tıbbi vasiyetin büyük önemi vardır. Yeterlilik kaybı önceden görülebilmeli, vekil tayini ihmal edilmemelidir. Hasta ile yakınları arasındaki çıkar çatışmasında; hekim hastadan yana tavır almalıdır . Arslan Ş, Geriatri ve Etik. Yaşama dair etik bir bakış. ATO yayınları, 2002;

10 Destekleyici bir araştırma
4301 hastadan 115’inde iki ay yaşama şansı < %1 olarak belirlenmiş Biri hariç hepsi 6 ay içinde ölmüş, çoğu 5 gün içinde Bu hastalardan yaşamı destekleyici tedavi kesilseydi 1.2 milyon dolar tasarruf sağlanabilirdi Ancak bu tasarrufun çoğu daha çok 12 hastadan sağlanabilirdi 6’sı 51 yaş altı Biri 10 ay yaşadı Tüm hastaların dini inancı desteklerin kesilmemesi yönündeydi Teno et al, J.Am.Geriatr.Soc. (1994) 42: 1202

11 Kim hayır diyecek? 70’li 80’li yılların sorusu:
hastanın tıbbi tedaviyi red etme hakları Etik ve yasal olarak çözümü sağlanmış ancak pratikte halen sorun olarak görülmektedir 90’lı 2000’li yılların sorusu: hastanın tıbbi tedaviyi talep etme hakları Etik, yasal ve siyasi olarak çelişkiler içermektedir.

12 Yararsızlık tartışması altında neler yatıyor
Yararsızlık tartışması altında neler yatıyor? (What’s underneath the futility debate?) Güç Güven Para Dürüstlük Umut Lantos. J Am Geriatr Soc 1994; 42:868.

13 Umut İki temel gerçek ölüme geçişin zor olacağını kanıtlayacaktır
yaygın olan “ölü olmama/yaşama ” isteğidir ikincisi tıbbın geleceği görememesi ve hastalara ne zaman ölecekleri konusunda kesin ve güvenilir bir öngörüde bulunamamasıdır. Tek alternatif ölüm ise, çok küçük de olsa bir umudu olan hastalar mücadeleyi sürdürmek için yüksek bedeller ödemeye hazırdırlar

14 Dürüstlük Hekimler: “iyilik olsun diye değil, bir şey yapılmamış olmasın” diye bir eylemde bulunmaması için uyarılır. Bazı durumlarda hekimler hastanın hayatta kalması için harcadıkları çabanın yanlış olduğuna inandıkları için etik açıdan stres yaşamaktadırlar. Etik stres ; etik olarak doğru olanın ne olduğu bilindiği halde o yönde davranılmamasının yarattığı psikolojik denge bozukluğudur. Meltzer et al. Am.J.Crit.Care 2004; 13:202.

15 Dürüstlük Hemşireler etik stresin kendi psikolojik ve fizyolojik iyi olma halini, ben-imgelerini ve dini duygularını olumsuz etkilediğini bildirmektedirler Ben mesleğimi sıklıkla “ölü insanları hayatta tutmak ile eş anlamlı buluyorum”. Bu günlerde işe gelmekte zorlanıyorum. Gereksiz yere ağrı oluşturduğumu ve acı çektirdiğimi düşünüyorum, bu da bende stres yaratıyor Bazı günlerde kendimi (fiziksel olarak) hasta hissediyorum. Elpern et al. Am.J.Crit.Care 2005; 14:523

16 I’m afraid there’s very little I can do
Korkarım yapabileceğim pek fazla bir şey yok…

17 A debate about “Odds and Ends”
Bu sorular tıp doktorluğu mesleğinin uzmanlık alanında mıdır? (Are these questions within the expertise of the medical profession?) Bunları kurtarmaya değip değmeyeceğine karar vermek bizim işimiz değil !

18 Commentary Ethics roundtable debate: A patient dies from an ICU-acquired infection related to methicillin-resistant Staphylococcus aureus – how do you defend your case and your team? Jean-Louis Vincent , et al. Critical Care 2005, 9:5-9 Abstract An elderly patient dies from septic shock in the intensive care unit. This is perhaps not an unusual scenario, but in this case the sepsis happens to have been due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus, possibly related to a catheter, and possibly transmitted from a patient in a neighbouring room by less than adequate compliance with infection control procedures. The family decides to sue. We present how experts from four different countries assess the medicolegal issues involved in this case. Keywords infection control procedures, medicolegal, MRSA, transmission

19 OLGU Bu olguyu ve ekibinizi savunmak için ne yaparsınız?
İki hafta önce subaraknoid kanama geçiren yaşlı hasta uyanmamış, Yoğun bakım ünitesinde septik şok nedeniyle ölür. Hastanın çocukları fatal enfeksiyonun MRSA denen multirezistan stafilokokus ile oluştuğunu muhtemelen kateter ilişkili olduğunu tesadüfen işitmişler, (kapısına kırmızı ile yazılmış) bu patojen ile enfekte olan bir hastaya bakan hemşirenin daha sonra ellerini yıkamadan babalarının odasına girdiğini, Başka bir hemşirenin de, ( Kapıda asılı olan enfeksiyon kontrolü talimatlarında belirtilmiş olduğu halde) koruyucu kıyafet giymeden sonraki hastanın odasına girdiğini gördüklerini söyler, Ayrıca enfeksiyona neden olan kateterin babaları için gerçekten gerekli olup olmadığını merak etmektedirler? Hastanın çocukları bu YB kökenli enfeksiyonun babalarında ortaya çıkmasının ekibin hatası olduğunu düşünerek mahkemeye vereceklerini söylerler. Bu olguyu ve ekibinizi savunmak için ne yaparsınız?

20 Amerikan görüşü (Michael Neiderman)
YB ekibini savunmak ve durumu hasta yakınlarına anlatmak için ; Ekibin MRSA’yı hastaya taşıma olasılığı, bariyer ve temas ile ilgili önlemlerin yerinin çok net olmadığı belirtilmelidir. Kateter enfeksiyonun takılırken olabileceği, steriliteye uyulduğu,kolaylıkla takıldığı belirtilmelidir. Koruyucu kıyafet ve eldiven vb. “bariyer önlemlerin” her zaman etkili olmadığı, YB’da santral kateterin gerekliliği, Nazokomiyal enfeksiyonun oluşmasında hastalığın ağırlığı, vücudun savunma yetersizliği ile ilgili olduğu,anlatılmalı MRSA gibi dirençli patojenler ile enfeksiyon oranlarının yüksek olduğu Bu olgu senaryosundaki ekibin davranışı sıra dışı değildir. Gerçekten de 34 araştırmada sağlık çalışanlarının el yıkama alışkanlığının %40 olduğu (%5-81) olduğu gösterilmiştir. Kateter enfeksiyonlarında hastada diyabet gibi yandaş hastalıkların olması da etkilidir (yüksek APACHE II skoru). Ancak kateterin steril koşullarda takılması da çok önemlidir. Özet olarak ağır nazokomiyal enfeksiyonlar, kritik hastalığın kötü sonuçlanmasına neden olabilir. Bu sonuç her zaman tıbbi bakımın kötü olduğu anlamına gelmez. “Temas önlemleri”nden başka bir çok faktör bu olguda önemli rol oynamış olabilir. Enfeksiyonun önlenmesi bir çok aşamada iyi bakım gerektirir. Örneğin tedaviye hızlı yanıt veren bir hastalık, invazif girişimleri maruziyetin az olması, hastane çevresi bunlara örnek sayılabilir.

21 Fransız görüşü (Christian Brun-Buisson)
Yoğun bakımın yasal durumu ile ilgili; ilk soru, hastanın ölümünün MRSA enfeksiyonuna bağlanıp bağlanamayacağı, İkincisi enfeksiyon kontrol prosedürleri yeterlimiydi, olay önlenebilir miydi Hastanın yaşı, CT veya MR bulguları subaraknoid kanamanın hastada uzamış koma ve uyanmamaya neden olabilecek kalıcı lezyonların olduğu tahmin edilebilir. Hastanın ölümünden enfeksiyon sorumlu tutulamaz. Enfeksiyon kontrolü ile ilgili yeterli organizasyon açık, çünkü MRSA taşıyan hastalar izolasyona alınmış. YB sorumluları izolasyonun rehberdeki önerilere göre yapıldığını kanıtlamalı. Literatürde de izolasyon önlemlerine %100 uyulmadığına ilişkin veriler vardır. Mümkünse senaryodaki YB’da bu önlemlere uyumun literatürde bildirilen %50 oranında veya üstünde olduğu gösterilmelidir. YB ünitelerinde iş yükünün artmasıyla birlikte kurallara uyumun azaldığı belirtilebilir. Tam uyum için hasta/hemşire oranın bire yakın olması gerekir. Acil durumlarda iki veya daha fazla hastaya bakılması durumunda el yıkama önlemlerine tam uyum beklenemez. Hastanın ailesi hemşirenin el yıkamadığını bildirmektedir, acaba bu durum acil bir durum muydu? “Şikayetin ortaya çıkmasını önlemek şikayet dinlemekten iyidir.” Hasta ailelerine YB’da görülebilen nazokomiyal enfeksiyonlar konusunda bilgi verilmesi şikayeti önlemede bir etken olabilir. Aile ile yaşam desteğinin önceden konuşulmamış olması da şaşırtıcıdır. Konuşulsaydı uzamış YB süresi ile ilgili riskler de dile getirilmiş olurdu.

22 İsviçreli görüşü (Christian Haenni ET al. )
İsviçre yasalarına göre bir hastanenin veya sağlık çalışanının sorumluluğu. Birincisi bir hasarın,ölümün kanıtlanması gerekir. İkincisi kuralına uygun davranma konusunda ihmal olduğu için bu sonucun doğduğu kanıtlanmalıdır. Bu belli bir çalışan ile ilgili olabilir (el yıkamama) veya hastane organizasyonu ile ilgili (enfeksiyon kontrol kurallarının olmaması) olabilir. Üçüncüsü mevcut hasar ve ihmal arasındaki ilişkinin kanıtlanması gerekir. Hastaların doktorları veya hemşireleri, eğer mesleklerinde minimal standartlara uygun davranıyorlarsa, mahkemeye vermeleri çok zordur. Bilgilendirilmiş onam eksikliği de sorumlu tutulabilir. Ancak bu hastada gerçek bir acil durum söz konusuydu ve doktorlar olası nazokomiyal enfeksiyon riskine rağmen hastanın tedaviye onam vereceğine inanmışlardır. Buna “hipotetik (farazi)onam” denir. Hasta bilinçi olsaydı, bu durumu yaşamı tehdit edici olmasyadı bile nazokomiyal enfeksiyon riski konusunda bilgilendirildiğini tedaviyi ret edeceğinin kanıtlanması gerekir. Son ve zor konu çocuklarına babalarını ölüm nedeni konusunda bilgi verilmesi hakkıdır. Bazılarına göre çocukların, babalarının ölüme neden olan enfeksiyonun kanıtlanmış hastane kökenli MRSA enfeksiyonuna mı, yoksa başka bir fatal bir enfeksiyona mı bağlı olduğunu bilme hakkına sahipler. Bunun için de hastane politikalarında hastalara ve yakınlarına nazokomiyal pnömoni ile ilgili olası risklerin bildirilmesi yer almalıdır. Bize göre böyle açık bir politikanın izlenmesi hem personel hem de hastalar için daha iyidir, çünkü şeffaflık getirir. Bu olguda yasal eylemin başlatılmasını önleyebilirdi. Bir çok şikayet veya yasal işlemler yanlış anlamalar ve tarafların iletişimsizliği nedeniyle olmaktadır.

23 İspanyol görüşü (Mauricio Valencia and AntoniTorres)
Hastanın gerçekten santral katetere gereksinimi var mıydı? Hastanın tanısı SAK. YB da yattığı iki haftalık dönem içinde bilinci açılmadığına göre hemorajinin oldukça ağır olduğu düşünülmelidir. Günümüzde SAK’lı hastaların ölüm nedenlerinin çoğunun serebral vazospazma bağlı olduğu bilinmektedir. Buna bağlı komplikasyonların önlenmesi için “triple H” denen tedavinin uygulanması gerekir. Bu sırada da santral venöz kateter (hatta pulmoner kateter) ile monitörizasyon şarttır. Kateter ile kana MRSA bulaşının olabileceği bilinmelidir, Başka bir hastanın MRSA ile enfekte olması, hastanın bu kaynaktan enfekte olduğunu kanıtlamaz. Bir çalışmaya göre hastaların %6.8’i YB’a alındıklarında MRSA ile kolonize olarak bulunmuşlardır. MRSA’lı her iki hastadan da örnek alınarak ayrıntılı test ile ikisinin de aynı tip ile enfekte olup olmadığının araştırılması ve enfeksiyon kaynağının kanıtlanmasını sağlar. Bu hastada tedavi döneminde ayrıca MRSA enfeksiyonu için çeşitli risk faktörleri vardı. Bunların yanında ekibin izolasyon önlemlerine uymaması da rol almaktadır. US enfeksiyon kontrol merkezi MRSA enfeksiyonunu önlemede temas izolasyonu önermektedir ve bu konuda çeşitli araştırmalar vardır. Bu nedenle günlük pratikte buna uyulmalıdır. Sonuç olarak YB ekibi izolasyon önlemleri konusunda önemli hatalar yapmıştır. Ancak bunun hastanın ölümü ile doğrudan ilişkili olduğu söylenemez.

24 Challenges in the provision of ICU services to HIV infected children in resource poor settings: a SouthAfrican case study P M Jeena et all, Med. Ethics 2005;31;

25 PYB’a yatırılan HIV enfeksiyonu olan çocuklarda standart bakım
Başlangıçta profilaktik veya antiretroviral tedavi olanakları olmadığı için semptomatik tedavi uygulanmaktaydı. Daha sonra antibakteriyel ve PCP profilaksisi standart uygulama haline geldi. Son zamanlarda da HAART dahil antiretroviral tedavi yoğun bakım tedavisi sırasında veya hemen sonra rutin haline geldi. Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda HIV enfeksiyonu olan çocuklarda tedavi fırsatçı enfeksionların akut tedavisi ile sınırlıdır.

26 Amerikan Pediyatri Akademisi HIV enfeksiyonu olan çocuklarda pnömokok aşısı önermektedir, ancak mevcut aşının etkili olmadığından, yeni aşı denenmekte, fakat maliyeti yüksektir. Antiretroviral tedavi (ART) ancak anneden çocuğa geçişin (MTCT) profilaksisinde, tecavüze uğrayanlara ve iğne yaralanmalarına uygulanmaktadır. Bu sınırlama siyasi nedenlerle yapılmıştır ve sağlık sistemindeki alt yapı yetersizliği ve tahmin edilen mali yük sorumlu tutulmaktadır. Ancak MTCT profilaksisinde nevirapine’nin başarılı olması üzerine hükümet program değişikliğinin gerekliliğine inanmıştır. Kasım 2003’de Güney Afrika hükümeti ART planını maliyeti ile birlikte açıklamıştır. Ancak buna rağmen tüm çocukların bundan yararlanması birkaç yıl sürebilir.

27 MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN HIV ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARDA SONUÇLAR
Mekanik ventilasyon gerektiren HIV enfeksiyonlu çocuklarda yaşam oranları solunumsal problemi olmayanlara göre daha düşüktür (%47 ’e karşın %78). HIV ilişkili akut solunum yetmezliği olan infantlarda yoğun bakımda yaşam oranları %50-81 olarak saptanmıştır. Pnömosistis karini pnömonisi (PCP) AIDS ile ilişkili, mekanik ventilasyon gerektiren en sık ve en kötü sonuca sahip enfeksiyondur. Ortalama 3 aylık yaşam süresi %68-90 iken orta vadeli yaşam süresi %0-60 arasındadır. Londrada yapılan bir araştırmada PCP nedeniyle ventilasyon gerektiren çocuklarda iki yıllık mortalite %87.5 olarak belirlenmiş, mekanik ventilasyon gerekmeyenlerde hiç ölüm olmamıştır. Böylece kaynakları bol olan ülkelerde de PCP’li çocuklara mekanik ventilasyon uygulaması çok açık bir tedavi yöntemi değildir. Gelişmekte olan ülkelerde veriler sınırlıdır. HIV enfeksiyonu olan Afrikalı çocuklarda ilk bir yaş içinde ölüm oranı %26-45’dir ve çok azı 5 yaşına kadar yaşar.

28 ETİK KARAR MI ? PRATİK KARAR MI?
HIV pozitif ve PCP enfeksiyonu olan çocukların PYB’a yatırılmasında klinik ve etik nedenler var mıdır? Makro dağıtım (bütçeden pay ayrıma): HIV pozitif ve PCP enfeksiyonu olan, PYB tedavisi gereken çocuklara daha fazla kaynak ayrılmalımı? Milli bütceden sağlık bütçesine daha fazla pay ayrılmalımı? Sağlık bütçesinden daha fazla pay HIV/AİDS tedavisi ve bakımına ayrılmalımı? AIDS programı çerçevesinde PYB ile ilgili olanak ve ekibin geliştirilmesine daha fazla pay ayrılmalımı? Mikro dağıtım (bütçeden pay ayırma): PYB hastaları etik değerler açısından nasıl seçilmelidir?

29 Bu çocukların tedavi edilmesi tıbbi açıdan anlamsızdır.
HIV POZİTİF VE PCP ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARIN PYB’A YATIRILMASINDA KLİNİK VE ETİK NEDENLER VAR MIDIR? İlk yanıt “evet” olabilir, doktorların deontolojik açıdan “tüm hastaları tedavi etme görevi” vardır. Bu görevin bazı sınırları olmalıdır. Mevcut klinik verilere göre PCP enfeksiyonu olan ve mekanik ventilasyon gerektiren HIV pozitif çocukların prognozoları kötüdür. Bu çocukların tedavi edilmesi tıbbi açıdan anlamsızdır. Burada iki konu göz önünde bulundurulmalı, Birincisi, prognostik verilerin antiretroviral tedavinin olmadığı senaryoya göre olması ve Güney Afrika hükümetinin yakın zamanda halk sağlığına yönelik antiretroviral tedaviyi sağlayacağını temenni etmesidir. Diğeri , bu hastalığın çocuk ölümlerinde çok büyük rol oynamasıdır. Örneğin PCP enfeksiyonu olan ve mekanik ventilasyon tedavisinde olan HIV pozitif çocukların %0-60 arasında YB tedavisi sırasında kaybedildiği varsayılsa bile bu çocukların %40’ının orta vadede yaşadığını da göz ardı etmemek gerekir. Az sayıdaki çocuk için bu oran önemli olmasa da Güney Afrikada’daki ölümlerde bu hastalığın yüküne bakılacak olursa çocuk ölümlerinde önemli rakamlara ulaşılabilir.

30 HIV POZİTİF VE PCP ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARIN PYB’A YATIRILMASINDA KLİNİK VE ETİK NEDENLER VAR MIDIR? Doktorun geleneksel “tedavi etme görevinin” yanı sıra çocuğun hayatının ebeveynleri için değerine, topluma ekonomik katkısına karşın, kamu hesapları ve tedavinin yararlılığı göz önünde tutulmaktadır. Hesaplanması gereken toplumsal yararlılığa (yani bu çocukların tedavi giderlerinin kamu yararının hesaplanmasında ) Güney Afrikadaki sosyal yetersizlik, yatırım eksikliği gibi faktörler de HIV pozitif çocukların bilerek terk edilmesine katkıda bulunmaktadır. Bu yaşamlar basit olarak tıbbın başarısı veya yetersizliği olarak ölçülemez. PCP enfeksiyonu olan HIV pozitif çocukların PYB’alınıp alınmamaları sorusuna gerekçeli yanıt; güncel durumun güçlü bir akıntıya kapılmış gidiyor olması ve herhangi bir karar verilmesine yer olmadığı gibi “tedavi etme görevi” prensibini de çiğneyip geçmesi olabilir. Bunlar aslında her hastanın tedavi edilmesini gerektiren deontolojik davranışın ihmale zorlanmasının açıklaması olmaktan uzaktır, esas sorun basitçe bunu gerçekleştirecek kaynakların olmamasıdır. Ancak devletin sınırlı kaynaklarının bu tür çaba için harcanmasının uygun olup olmadığı tartışmaya açıktır.

31 Milli bütçeden sağlık bütçesine daha fazla pay ayrılmalı mı?
MACRO-ALLOCATİON: HIV POZİTİF VE PCPENFEKSİYONU OLAN PYB TEDAVİSİ GEREKTİREN ÇOCUKLARA DAHA FAZLA KAYNAK AYRILMALI MIDIR? Milli bütçeden sağlık bütçesine daha fazla pay ayrılmalı mı? Sağlık bütçesinden daha fazla pay HIV/AIDS tedavisi ve bakımına ayrılmalı mı? AIDS programı çerçevesinde PYB ile ilgili olanak ve ekibin geliştirilmesine daha fazla pay ayrılmalı mı?

32 Güney Afrika’nın Anayasasına göre
“herkes sağlık hizmetlerine ulaşabilme hakkına sahiptir”. ”hiç kimseden acil tıbbi tedavi esirgenemez”…. her çoçuğun temel sağlık hizmeti alma hakkı vardır”….. Bunlara bakılacak olursa temel ve/veya acil tıbbi bakım için mümkün olduğunca çok kaynak ayrılmalıdır.

33 Ancak burada Anayasa Mahkemesi tarafından bilinen iki sorun vardır.
Birisi basitçe böyle bir durumun pratik olmayışı. Tüm acillerin bakılabilmesi için muhtemelen diğer sağlık alanlarından, eğitimden, savunmadan vb. kaynakların buraya pay aktarılması gerekmektedir. Böyle yapılsa bile kaynaklar sınırlı olduğundan herhangi bir bütçenin artırılabilmesi, diğer bütçelerin azaltılmasını gerektirir. Soru daha çok paylaşımın nasıl yapılmasına odaklanmalıdır.

34 “Acil” tıbbi tedavinin tanımı tartışmalıdır!
Bir böbrek hastasının devletin diyaliz tedavisini karşılaması için Anayasa Mahkemesine başvurması ve davasının durumun acil olmadığı gerekçesiyle reddedilmesi üzerine Anayasa Mahkemesi acil tıbbi tedavi tanımını “ani felaketler (katastroflar)” olarak belirlemiş, terminal hastalıkların tedavisinin bu kapsama girmediği sonucuna varmıştır. Buna dayalı olarak PCP enfeksiyonu olan pediyatrik hastaların yoğun bakıma alınarak ventilasyon tedavilerinin sağlanması da hak sayılmamaktadır, çünkü bu durum öngörülebilir bir durumdur ve “ani gelişen bir katastrof” değildir. Anayasanın bu şekildeki yorumu bir bakıma deontolojik sistemin katılığını bypass etmek ve yararlılık düşünülmek amacıyla yapılmış olabilir, çünkü terminal hasta olanlar tedavi edilseler de topluma yararlılıkları artırılamaz.

35 MİKRO DAĞITIM: PYB’a ALINACAK HASTALAR ETİK DEĞERLER AÇISINDAN NASIL SEÇİLMELİDİR?
Buna verilen en sık yanıt: yararlanma kapasitesi ne kadar yüksekse, gereksinim o kadar fazladır. Gereksinim ne kadar fazlaysa olgu o kadar kötü durumdadır. Burada önemli olan sağlıklı olma gereksinimi ile tıbbi bakım gereksimi arasındaki farkın ayırt edilmesidir, çünkü herkes tıbbi bakımdan yarar görmez ancak herkes sağlıklı olmaktan yarar görür. Bu tanım triyaj kavramının anlaşılması için gereklidir.

36 MİKRO DAĞITIM: PYB’a ALINACAK HASTALAR ETİK DEĞERLER AÇISINDAN NASIL SEÇİLMELİDİR?
Triyaj bir çeşit mikro dağıtım yöntemidir. Birinci grupta tedaviye rağmen yaşama şansı zayıf olanlar, ikinci grupta tedavi ile yaşamaları garanti olanlar, üçüncü grupta tedavi olmadan da yaşayacak olanlar yer almaktadır. Kar hesaplama yöntemlerine göre öncelikli tedavinin yararlı olacağı grup ikinci gruptur. Triyaj bazılarına itici bir çözüm olarak görünse de kaynakların sınırlı olduğu durumlarda sistematik bir yöntemdir.

37 Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) rehberine göre çocuklarda yoğun bakım tedavisinin red edilmesini gerektiren durumlar 1. Beyin ölümü olan çocuk, 2. 6 aydan uzun süredir sürekli vejetatif durumda olan çocuk, 3. tedavinin hastalığını hafifletemeyeceği ve sadece ölümü geciktirecek kadar ağır hastalığı olan “hiç şans yok” grubundaki çocuk, 4. “anlamı yok” durumunda olan, yani tedavi ile yaşatılabilecek ancak fiziksel veya mental yetersizliği katlanılamayacak kadar ağır olacak olan çocuk ve 5. çocuk ve/veya ailenin hastalığın tedaviye rağmen giderek ilerlemesinin veya irreversibl hale gelmesinin “dayanılmaz” bir hal almış durumda olan çocuk . HIV pozitif çocuklar üç veya beş triyaj grubundan herhangi birinde olabilirler ve bir gruptan diğerine de kayabilirler. Güney Afrika’daki bu çocukların YB tedavisine alınıp alınmayacakları selektif bir yaklaşım gerektirmektedir. Ancak günümüzde bu hastaların YB’a alınmasını red ettirecek tatmin edici kanıtlanmış bir kriter henüz mevcut değildir.

38 Makro dağıtım politikalarının oluşturulmasında kamu yararını belirleyen daha net yöntemler
Kaliteli Yaşam Yılı, Quality Adjusted Life Years (QALYs) Sakat Geçirilen Yaşam Yılı, Disability Adjusted Life Years (DALYs) Kar analizleri Cost effectiveness anlyses (CEA) ve Kar-yarar analizleri, Cost benefit analyses (CBA) kullanılmaktadır. Gerçekci olmak gerekirse tüm bu yaklaşımlar ile aynı soru ortaya çıkmaktadır: “sonuçlar kullanılan yöntemleri haklı çıkarır mı?” Özellikle yukarıdaki yöntemlere göre daha yüksek puanlara sahip olan çocukların aleyhine olacaksa, PCP’li ve mekanik ventilasyon gerektiren HIV pozitif çocuklar için önemli meblağların aktarılması akılcı bir yaklaşım olmamaktadır. Buna rağmen etik ve klinik gerçekler hiç değilse bazı çocukların PYB’da izlenmesini düşündürecek kadar değerlendirmeye alınmalıdır. Bu çocukların seçiminde bazı kar-yarar analizleri yapılmak zorundadır.

39

40

41 Teknolojik gelişmelerin tıbba yansıması, kanunları geride bırakmaktadır.

42

43

44

45

46

47

48

49

50 The cost-effectiveness of preventing AIDS-related opportunistic infections. Freedberg KA at al. JAMA 1998 Jan 14;279(2):160-1. CONCLUSIONS: The cost-effectiveness of prophylaxis against HIV-related opportunistic infections varies widely, but prophylaxis against PCP or toxoplasmosis and against Mycobacterium avium complex (MAC) delivers the greatest comparative value. In an era of limited resources, these results can be used to set priorities and explore new alternatives for improving HIV patient care.

51 Improved outcome for young children with AIDS, Pneumocystis carinii pneumonia, and acute respiratory failure. Wong HR, Chundu KR. JAMA Jan 18;273(3):230-5 OBJECTIVE: To describe the clinical course of children with acquired immunodeficiency syndrome, requiring mechanical ventilation secondary to Pneumocystis carinii pneumonia, with respect to intensive care unit outcome, long-term survival after intensive care unit discharge, and possible predictors of outcome. CONCLUSIONS: Young children with acquired immunodeficiency syndrome who develop acute respiratory failure secondary to P. carinii pneumonia and who require mechanical ventilation may have a better acute outcome and long-term survival than previously reported

52 Cost and outcome of intensive care for patients with AIDS, Pneumocystis carinii pneumonia, and severe respiratory failure. Wachter RM at al. Clin Nurse Spec Jan;11(1):31-8 CONCLUSIONS : The cost-effectiveness of intensive care for patients with PCP and severe respiratory failure improved during the first 8 years of the AIDS epidemic but fell in recent years such that it is now below that of many accepted medical interventions

53 Review of Staphylococcus aureus infections requiring admission to a paediatric intensive care unit. Miles F, Voss L, Segedin E, Anderson BJ. Minerva Anestesiol Jun;61(6): CONCLUSIONS: Community acquired SAS affects healthy children, is multifocal, and has high morbidity and mortality, in keeping with the high severity of illness scores on admission. It is imperative to look for sites of dissemination and to drain and debride foci. Routine echocardiography had low yield in the absence of pre-existing cardiac lesions, persisting fever, or persisting bacteraemia.

54 What’s underneath the futility debate?
Power Trust Money Hope Integrity

55 Doktora güvenmemek için nedenler
“Survey” (hayatta kalma) konusundaki tahminleri iyi değildir ve hayatta kalanların yaşam kalitesinin tahmininde ise daha da kötüdürler. Yoğun bakım doktorlarının %82’si yararsız gördüklerinde yoğun bakım tedavisi uygulamamaktadırlar ve bazen ailelere bile söylemezler Kanıta dayalı mortalite tahminleri tüm hastalara uygulanamaz, güvenilir değildir Frick et al. Crit Care Med 2003; 31:456. Asch et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:288. Rapoport et al. Crit Care Med 1998; 26:1781.

56 Her şey para mı? (Is it all just a question of money?)
Futility debates rarely arise around therapies that are cheap and easy to provide

57 Yararsızlık kararları
Klinisyenler sıklıkla kendi değerlerini hastalara ve yakınlarına kabul ettirmek isterler. Hasta doktor ilişkisinde güven sarsıntısı olduğunda gösterişli ancak yararı olmayan görüntüde bir bakım şeklini almaktadır. Umut edilen her türlü tedavi yöntemini (ne kadar mantıksız olursa olsun) sona erdirmektedir. En optimal durumlarda bile çok az para tasarrufu sağlar.

58 Yararsızlığı tanımlama denemeleri
Yatağa bağımlı hale getiren metastatik kanser Çocukta klas C siroz İkiden fazla PCP atağı olan HIV enfeksiyonu Uzun süre bakım gerektiren demans >48 saat süren koma hali >3 gün süreyle iyileşme göstermeyen çoklu organ yetmezliği Başarısız hastane dışı CPR Murphy et al. Arch.Intern.Med. 1993;153:1641.

59 Boston çocuk hastanesi, işleme dayalı yararsızlık politikası
Bu politika iki yönlüdür, hem klinisyenin hem ailenin “overtreatment” durumunu sorgular Klinisyenlerin “overtreatment” uyguladığına inanan aileler bir konsültan ile durumu irdeleyebilir Ailelerin “overtreatment” talep ettiğine inanan doktorlar bir konsültan ile durumu irdeleyebilir Rivera et al. Chest 2001; 119:1944. İki yönlü politikanın önemi “Yararsız” tedavi gören 100 olguyu içeren retrospektif bir çalışmada Bunun %62’sinin sorumlusu ailelerdi %37’sinin sorumlusu doktorlardı Bazı doktorlar ne pahasına olursa olsun hastanın yaşatılmasından yanadır.

60 Teksas’daki bir hastanede 24 aylık bir dönemin sonuçları
Toplam yararsızlık konsültasyonu 47 Etik komitenin onayladıkları 43 Yararsız tedavinin kesilmesi kararına katılan aile sayısı 37 Ailelerin onayını alana kadar geçen süre Saatler/ günler Tedavinin kesilmesini reddeden aile 6 Fine et al. Ann Intern Med 2003; 138:743.

61 Amerikan Toraks Cemiyetinin Önerileri
Hastalar yoğun bakımları kullanım hakları açısından; kişisel özellikleri ne olursa olsun eşittirler. Hastalar yoğun bakımları kullanım hakları açısından, ödeme güçleri, sosyal güvenceleri ne olursa olsun eşittirler. Yoğun bakım yataklarındaki doluluk söz konusu ise, ilk boşalan yatağa ilk gelen hasta alınmalıdır. Yoğun bakımların hasta sayısını arttıracak servisler devreye sokulmadan önce, yoğun bakımlar yatak sayısı ve hizmet açısından desteklenmelidir.

62 Yoğun bakımlarda kıdemli doktorun kararı önemli!
Yoğun bakım alanındaki teknolojik gelismeler yeni durumların ortaya çıkmasına, bu durumlar da yasal/etik prensiplerin etkin/doğru kullanımını gündeme getirmektedir. Daha fazla tedavi mi? Tedaviyi bu haliyle sürdürmek yararlı mı ? Yararlılık tanımı başlı başına kendisi açık olmayan bir tanımdır. Tedaviye çalışılan enfeksiyon söz konusu iken şiddetli sepsis gelişen bir hastada kılavuzlara uygun tedavi yöntemlerini uygulamamıza rağmen iyileşme olmassa, hastalık yok, hasta var özdeyişi anımsanmalı ve hastayı tecrübeli bir doktor degerlendirmelidir. Yasal boyutunda deneyimli doktor bilirkisi olarak yer almaktadır. Yoğun bakımlarda kıdemli doktorun kararı önemli!

63 Role of organization ethics in ICU. Chen D, et al
Role of organization ethics in ICU. Chen D, et al. CCM, 2007; 35(2): S11-17. SCCM yoğun bakıma hasta kabulu, çıkarılması ve aciliyetine göre hasta seçimi konularında kılavuz yayınlamıştır. Benzer sekilde, AHA, Emergency Nurses Association da ailelerin invasif girisimler veya resusitasyon sırasında ortamda bulunmaları ile ilgili rehber yayınlamışlardır. Uygulamada, hem sağlık personelinin, hem toplumun bir parçası olan hasta yakınlarının çok güçlü kültürel birikimleri, bu kılavuzların uygulanabilirliği için gereklidir.

64 SONUÇ-1 Merhametsizce görünse de gerçek olan ; YB ünitelerinde çalışanlar hasta kabulu ile ilgili zor ve etkili triyaj kararları almak zorundadırlar. Eldeki en iyi kanıta göre en çok yaşama şansı olan hasta hangisidir? Pratik uygulamalara optimal düzeyde olanak verecek kaynaklar olmadığı sürece yoğun bakımlarda tedaviye deontojolik yaklaşım lüksü söz konusu olamaz. Öyle olsa bile tüm hastalara en iyi yoğun bakım tedavisinin sunulması pratik değildir. Eğer mekanik ventilasyon yaşam kurtarıcı değilse, bu tip hastalara pragmatik politika gereğince ventilasyon tedavisinin sunulmaması gerekmektedir. Bir hastanın/çocuğun yoğun bakımdan sakat olarak çıkarılması veya çıkarıldıktan kısa süre sonra ölmesi yüksek teknolojinin uygulandığı tıp için bir zafer değildir. Gelişmekte olan ülkelerde toplumsal yarar açısından yaklaşım gerekmektedir.

65 SONUÇ-2 Etik korkular tedavinin reddedilmesiyle kanıta dayalı tıp maskesi altında paternalizm sağlanması kaygısından kaynaklanmaktadır. Bu kararlar hastaya zarar vermeme ilkesine karşı bir tutum içermektedirler. Zayıf bir ihtimal de olsa, dezavantajda olan çocuklar İnsan Hakları Mahkemesi’ne başvursalar ve Yaşama Haklarını isteseler, onların PYB’da geçirdikleri süreleri kim karşılar? Bu hastalara HIV’la ilişkili olmayan yaşamı tehdit eden hastalığı olan ve mekanik ventilasyon gerektiren başka çocuklara yatak açacak kaynak olmamasını kim açıklar ? Gelişmekte olan ülkelerde pediyatrik YB maliyeti ile ilgili güncel veriler çok azdır. Bu kaynakların birinci basamak sağlık programlarına yönlendirilmesi daha yararlı olabilir mi? HIV enfeksiyonu olan çocukların mekanik ventilatöre bağlanmasının rededilmesi ve bu paranın anneden çocuğa bulaş şeklinde olan neonatal HIV bulaşının önlenmesine yönelik eğitim programlarına harcanması Güney Afrika veya diğer kaynakları kısıtlı olan ülkeler için daha yararlı olacaktır.

66 TEŞEKKÜR EDERİM