ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Yard. Doç. Dr Erhan ÇAPKIN K.T.Ü TIP FAK. FTR ANABİLİM DALI Dr Erhan ÇAPKIN

2 SUNUM PLANI Artrit nedir Artrit nedenleri Olgu sunumları
Tanısal Algoritma Dr Erhan ÇAPKIN

3 ARTRİT ? Belirgin olarak eklemi tutan ve o eklemde ağrı, şişlik, hassasiyet, ısı artışı, bazen kızarıklık ve eklem hareketlerinde kısıtlılık Süresine göre akut ve kronik olabilir. Genel olarak 6 haftadan uzun süren artritler kronik olarak kabul edilmektedirler Tutulan eklem sayısına göre mono ,oligo ve poliartrit olarak sınıflanabilir. Dr Erhan ÇAPKIN

4 Her 7 kişiden biri bu hastalıktan muzdarip
Kişilerin doktora gitmelerinin en büyük sebeblerinden biri Yetişkinlerin % 20 sini etkileyen önemli bir toplum sağlığı sorunu Her 7 kişiden biri bu hastalıktan muzdarip Bir doktora başvurmada en yaygın ikinci sebep Gelişmiş ülkelerde çalışamamanın en önemli ikinci nedeni Kronik hastalıkların ve fiziksel özürlülüğün en önemli nedenlerinden biri Sağlık harcamalarının en fazla olduğu hastalıklardan biri Dr Erhan ÇAPKIN

5 AĞRI En sık görülen semptomdur. Ama subjektif
Birçok faktörden etkilenebilme, bireyden bireye farklılık gösterebilme,eklemin kendisi yanında komşu kemikler, tendonlar ligamentler, bursalar ve diğer yumuşak dokulardan da kaynaklanabilir. Ağrının değerlendirilmesinde;başlangıç süresi, karakteri, şiddeti, sıklığı, yayılımı, eforla veya istirahatle ilişkisi araştırılmalıdır. Dr Erhan ÇAPKIN

6 ŞİŞLİK Eklemde şişlik daha objektif bir bulgudur.
Ancak çevre dokulardaki bursit, tendinit, noduller ve çeşitli lezyonlarda şişlik görünümüne neden olabilir. Artrite bağlı şişlik eklemin tamamında ve homojen bir görünüm oluştururken, diğerlerinde şişlik genellikle düzensiz ve sınırlıdır. Belli alanda sınırlı hassasiyet lokalize patolojileri düşündürürken, artritlerde yaygın bir hassasiyet mevcuttur Dr Erhan ÇAPKIN

7 Akut artiküler tutulum
hayır Nonartiküler tutulum Şikayet artiküler mi? evet evet Kronik artiküler tutulum. Süre ≥ 6 hafta mı? hayır Akut artiküler tutulum hayır Enflamasyon var mı? Akut nonenflamatuar artküler tutulum evet Akut enflamatuar artrit evet Eklem tutulumu >4 mü? Akut Enflamatuar Poliartrit hayır Akut enflamatuar mono / oligoartrit Dr Erhan ÇAPKIN

8 Artiküler Nonartiküler Anatomik Yapılar
Jukstaartiküler kemik, artiküler kartilaj, intraart.ligamanlar, meniskus (dizde), sinovial sıvı, sinovial zar, eklem kapsülü. Tendon, bursa, ekstraartiküler ligamanlar, kaslar, fasya, kemik, sinir, deri Ağrı / Duyarlılık Ekleme lokalize, derin ve lokalizasyonu zor Ekstraartiküler yapılara lokalize Hareketle Ağrı: Aktif ve pasif hareketle, birçok düzlemde ağrı, ekleme lokalize Aktif hareketle, bazı özel düzlemde ağrı, nadiren ekleme lokalize. Şişlik: Yaygındır ve eklem yapılarıyla ilgilidir. Olabilir, eklem yapısıyla sınırlı değil. Krepitasyon Olabilir. Yoktur / ilgisizdir. İnstabilite Eklem kilitlenmesi Radyografik Değişiklikler Kronik tutulumlarda yaygındır, travma hariç akut tutulumlarda nadirdir Olağan değil / ilgisizdir, yumuşak doku kalsifikasyonu. Dr Erhan ÇAPKIN

9 İNFLAMASYON ? Enflamatuar Nonenflamatuar
Eklem ağrısı istirahat hareketle artar Lokal ısı artışı var nadir Sabah katılığı* > 60 dk kısa süreli Sistemik semptomlar yaygın yoktur ESH, CRP artmış normal Sinov. sıvı hücre sayısı ≥ < 2000 Dr Erhan ÇAPKIN

10 SÜRE ? Başlangıç şekli: < 6 hafta  AKUT > 6 hafta  KRONİK
Akut mu, kronik mi? < 6 hafta  AKUT > 6 hafta  KRONİK Dr Erhan ÇAPKIN

11 TANI Artritin Eşlik Ettiği Sistemik enflamatuar, Dejeneratif,
Metabolik, Enfeksiyöz, Nörojenik, Neoplastik, Sebebi belirlenemeyen birçok hastalık ve sendrom vardır. Dr Erhan ÇAPKIN

12 Detaylı Anamnez ve Fizik Muayene Tanıya Yaklaşımda Çok Önemli
Time Talk Touch Dr Erhan ÇAPKIN

13 Akut monoartrit nedenleri
İnflamatuvar Septik artrit ! Kristal artritleri Gut Yalancı gut Spondiloartrit FMF Behçet hastalığı Kronik artritlerin başlangıç formu RA JIA Non-inflamatuvar Travmatik artrit ! Eklem içi yırtıklar Eklem içine akut kanama Osteoartrit Osteonekroz ! Acil tedavi gerektirir. Dr Erhan ÇAPKIN

14 Kronik monoartrit nedenleri
İnflamatuvar Mikobakteri inf. Fungal inf. Romatoid artrit Spondiloartritler FMF Behçet hastalığı Lyme artriti Sarkoid artriti Non-inflamatuvar Osteoartrit Eklem içi yırtıklar (diz) Kemiğin avasküler nekrozu Pigmente villonodüler sinovit Sinovyal kondromatozis Dr Erhan ÇAPKIN

15 Akut monoartritle gelen her hastada aksi kanıtlanıncaya kadar
septik artrit düşünülmelidir! Dr Erhan ÇAPKIN

16 Sinoviyal sıvı analizi infeksiyon ve kristal ayrımını sağlar.
EKLEM PONKSİYONU YAPILMALI! Eklem sıvısı kanlı ise direkt grafi çekilmelidir. . Sinoviyal sıvı analizi infeksiyon ve kristal ayrımını sağlar. Ürat kristalleri Dr Erhan ÇAPKIN Gram pozitif koklar 27

17 Poliartrit nedenleri AKUT KRONİK Viral inf.(HBV, HCV..)
İNFLAMATUVAR AKUT Viral inf.(HBV, HCV..) Bakteriyel inf. ARA Serum hastalığı Sarkoid poliartriti BDH başlangıcı Spondiloartritler Romatoid artrit KRONİK Romatoid artrit Juvenil idiyopatik artrit Spondiloartritler SLE ve diğer BDH Kronik gut Sarkoid poliartriti Dr Erhan ÇAPKIN

18 Poliartrit nedenleri NON-İNFLAMATUVAR Osteoartrit
Metabolik kemik hastalıkları Okronoz, hemakromatoz vb Maligniteye sekonder artritler Hipertrofik osteoartropati Dr Erhan ÇAPKIN

19 VAKA I 32 yaşında bayan ev hanımı
3-4 aydır ellerindeki eklemlerde ağrı ve şişlik. Semptomları sabahları daha belirgin bazen öğlene kadar şikayetleri sürüyormuş. Çeşitli ağrı kesiciler kullanmış kullandığı müddetçe şikayetleri rahatlıyor son zamanlarda ise ağrı kesicilerlede rahatlatmıyormuş. Dr Erhan ÇAPKIN

20 FM bulguları: Her iki el 1,2,3 PIF ve MKF ve sağ EB eklemlerinde şişlik ve palpasyonda hassasiyet mevcut. Laboratuar bulguları: ESH: 35 mm/saat, Hgb 14 gr/dl, BK:7000mm3, Plt:350000mm3, CRP:1.8 mgr/dl, Dr Erhan ÇAPKIN

21 Tanı? ROMATOİD ARTRİT İnflamatuar poliartrit
KCFT: normal RF (+), ANA(-), Hepatit antikorları (-) X-ray;yumuşak doku şişliği ve periartiküler osteporoz Poliartrit Sedim ve CRP yüksek Yaş ve cinsiyet Eklem tutulum tipi Sabah tutukluğu RF pozitif ROMATOİD ARTRİT Dr Erhan ÇAPKIN

22 Romatoid Artrit Kadın/erkek oranı: 3/1
Etyolojisi bilinmeyen, simetrik eroziv sinovit ve eklem dışı tutulumlar ile karakterize kronik otoimmün bir hastalık Prevelansı ortalama %1 En sık görülen inflamatuar romatizmal hastalıktır. Kadın/erkek oranı: 3/1 30-50 yaşları arasında daha sık Daha çok el ve ayak küçük eklemleri tutmakla birlikte diğer eklem tutulumlarıda sıktır. A normal knee joint is illustrated at the top right of the slide. Moving in a counterclockwise direction, we see the middle panel to the left shows the same joint in an early stage of RA. Progressive joint damage occurs in unchecked RA. In the early stages of the disease, cartilage destruction begins, and neutrophils, T cells, and B cells are recruited into the synovial cavity.1 The synovial membrane exhibits hyperplasia, and hypertrophic synoviocytes and capillaries are starting to form. The last panel on the lower right shows a joint with established RA. The greatly thickened, inflamed synovium (pannus) invades and erodes adjacent bone and cartilage.1,2 Activated macrophages, lymphocytes, and fibroblasts and their products stimulate extensive angiogenesis, a central feature in synovial inflammation and pannus formation.1,3 Synovial villi become evident. Dr Erhan ÇAPKIN 1. Choy EHS, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2001;344: 2. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997; 3. Tak PP, Bresnihan B. The pathogenesis and prevention of joint damage in rheumatoid arthritis: Advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis Rheum. 2000;43:

23 Eklemlerde ağrı şişlik hassasiyet
Daha çok elde PIF, MKF ve el bileğinde Genelde eklem tutulumu simetrik Sabah tutukluğu Halsizlik ,hafif ateş kilo kaybı,iştahsızlık. Eklem dışı bulgular( göz, AC, cilt, tuzak nöropatiler….) Geç dönemde eklemlerde ciddi deformiteler ve fonksiyon kaybı Dr Erhan ÇAPKIN

24 Labaratuar Sedim ve CRP artmış Anemi (kronik hastalık anemisi)
Trombositoz ve KCFT hafif yükselme Romatoid faktör pozitif(%70-80) Anti CCP (RF göre daha spesifik) Dr Erhan ÇAPKIN

25 GÖRÜNTÜLEME Erken dönemde yumuşak doku şişliği ve periartiküler osteoporoz Geç dönemde erezyonlar eklem mesafesinde darlık, subluksasyon ve ankiloz Erken dönemde USG ve MR ile erezyonlar erken tespit mümkün Dr Erhan ÇAPKIN

26 TEDAVİ Erken, agresif tedavi Şişlik ve ağrının kontrolü
Geri dönüşümsüz eklem harabiyetinin engellenmesi Fonksiyonların korunması ve yaşam kalitesinin arttırılması Dr Erhan ÇAPKIN

27 Romatoid Artritte Erken ve Etkili Tedavi neden gerekli?
RA’lı hastalarda eklemlerde erozyonlar erken gelişmektedir ~40% 6 ayda ~60% 1 yılda >70% 2 yılda Erozyon kalıcı yapısal hasar demektir Eklem hasarı genellikle hızla ilerler Hasarın önlenmesi fonksiyonu korur Not only is RA rapidly destructive, it is particularly rapidly destructive in its early stages. Moreover, erosions represent permanent structural damage, and prevention of damage in early disease has been shown to preserve patient function. Investigations have revealed that non-rheumatologists and rheumatologists have systematic differences in initiating the use of DMARDs. Non-rheumatologists generally delay treatment. This results in poorer long-term outcomes. Studies have shown that RA patients managed by rheumatologists maintained greater functional status over the duration of disease. Evidence for the importance of early treatment: Placebo-controlled trials of early DMARD treatment for RA demonstrated consistent improvement in patients who were treated at presentation in comparison to those who initially received placebo. Patients with longer duration of disease that begin DMARD treatment have a less positive response than those treated in the earlier stages of disease. A cohort of early RA patients treated aggressively with DMARDs showed no excess mortality within the first 10 years when compared with the normal population. Van der Heijde DMFM. Br J Rheumatol 1995;34(suppl 2):74-8 Dr Erhan ÇAPKIN

28 RA TANISI DMARD (MTX,SSZ,LEF,HCQ) REHAB Kombine DMARD?
Kortikosteroid (PO / İA) NSAID REHAB İ L T ASYON Tedaviye rağmen (~3+ ay) hastalık aktivitesi yüksek DMARD değiştir (MTX) DMARD ekle BİYOLOJİK İLAÇLAR Rekonstrüktif Cerrahi Dr Erhan ÇAPKIN

29 VAKA II 45 yaşında obes erkek hasta
2 gündür sağ ayak ve baş parmağında bileğinde şiddetli ağrı kızarıklık ve ısı artışı şikayeti ile başvuruyor Ek bir şikayet ve hastalığı yok. Özgeçmişinde 6 ay önce ayak başparmağında benzer şikayetleri olmuş ağrı kesiciler ile kısmen rahatlamış bir hafta sonra tamamen iyileşmiş. Dr Erhan ÇAPKIN

30 CBC: Hgb 14 gr/dl, BK:8000mm3, Plt:250000mm3 Sedim 45 mm/saat
F.M: Sağ ayak bileği ve sağ 1. MTF eklemde şişlik, kızarıklık, palpasyonda hassasiyet CBC: Hgb 14 gr/dl, BK:8000mm3, Plt:250000mm3 Sedim 45 mm/saat CRP 6 mg/dl KCFT;normal sınırlarda ve biyokimyasal parametreler normal sınırlarda Dr Erhan ÇAPKIN

31 Tanı? GUT İnflamatuar oligo artrit Ürik asit seviyesi 9 mg /dl
X-ray:normal Orta yaşta Erkek hasta Obes Eklem tutulum tipi Podogra öyküsü Sedim ve CRP yüksek Hiperürisemi GUT Dr Erhan ÇAPKIN

32 GUT GUT= Podogra,Kralların hastalığı. Hiperürisemi (7mg/dl üzeri)
Monosodyum ürat kristallerinin dokularda(sinoviyal sıvı ve diğer) birikmesi Akut artrit atakları Tofüsler İdrar yolu taşları ve böbrek yetmezliği ile(bazen) karakterizedir. Dr Erhan ÇAPKIN

33 TEDAVİ 1-Eğitim 2-Diyet (Bol sıvı, proteinden fakir diyet), istirahat, alkol yasaklanır, egzersiz, kilo verilmesi 3-NSAID, Kortikosteroidler 4-Kolşisin (akut atak döneminde) 5- Ürik asit düzeyini düşüren ilaçlar Ürik asit sentez inhibisyonu Ürikozürik ilaçlar Dr Erhan ÇAPKIN

34 VAKA III 55 Yaşında bayan hasta
Her iki elinde eklemlerde ağrı ve şekil bozuklukları şikayeti başvuruyor Özgeçmiş ve soygeçmişte belirgin bir özellik yok Bu şikayetleri yaklaşık bir iki yıldır mevcut son zamanlarda şikayetleri artmış. Şikayetler özellikle hareketle artıp istirahatte azalıyor. Dr Erhan ÇAPKIN

35 Rutin biyokimya normal sınırlarda
FM:Her iki elde PIF ve DIF eklemleride palpasyoda ağrı ve şişlikler mevcut Rutin biyokimya normal sınırlarda CBC ,Sedimantasyon hızı ve CRP normal RF 40 ( 0-10) Dr Erhan ÇAPKIN

36 TANI ? Nodal osteoartrit İleri yaş PIF ve DIF eklem tutulumu birlikte
Eklem çevresi nodüller Sedim ve CRP normal sınırlarda RF pozitifliği? Nodal osteoartrit Dr Erhan ÇAPKIN

37 OSTEOARTRİT Eklemde kartilaj kaybı ve periartikuler kemik remodelingi ile karakterize multifaktöriyel etiyolojisi olan kronik dejeneratif kas- iskelet sistemi hastalığıdır. Genel olarak kadın-erkek sıklığı aynıdır, ancak kadınlar daha fazla klinik bulgu verirler Eklemin fazla kullanılması OA riskini artırır. Dr Erhan ÇAPKIN

38 Sekonder OA Primer (idiopatik) OA
Post-travmatik ve mekanik yüklenmeler (obezite, genu varum, genu valgum) Konjenital hastalıklar( Perthes, DKÇ,) Kristal depozisyon hastalığı Endokrin ve metabolik hast İnfeksiyonlar Romatizmal hastalıkları takiben Avasküler nekrozlar İatrojenik(IA aşırı steroid kullanımı) osteomalazi Nöropatik hast.(Tabes dorsalis, Charcot ekl.) Primer (idiopatik) OA A)Lokalize OA; 1.Eller: Heberden, Bouchard,rizatroz 2.Ayak: Hallux valgus, H. rigidus 3.Diz: Medial, lateral, patello-femoral komp. 4.Kalça: Eksentrik, konsantrik, diffüz 5.Omurga: Apofizer, intervertebral, spondilozis, 6.Diğer lokal bölgeler: omuz(omatroz), sakroiliak eklem, ayak bileği(nadir), el bileği,akromioklaviküler ek. B)Generalize OA; Küçük periferik eklemler ve omurga Büyük periferik eklemler ve omurga Küçük ve büyük + omurga C)Varyantlar; Primer generalize Erozif enflamatuar Diffüz idiopatik skeletal hiperostoz(DISH) Dr Erhan ÇAPKIN

39 Nodal osteoartrit Elin küçük eklemleri özellikle distal ve proksimal interfalangeal eklemleri tutar Eklem çevresinde ağrılı şişlikler tipiktir. Ailesel özellik gösterir. Haberdan ve boushard nodülleri Dr Erhan ÇAPKIN

40 TEDAVİ Hasta ve yakınlarının eğitimi, 2.Medikal tedavi
NSAID,Steroidler (lokal veya sistemik ) Diğer tedaviler ;Perkütan tedavi(lokal analjezikler, NSAID’lar),Hyaluronan , Kondroprotektif vb. ilaçlar Analjezikler, Kas gevşeticiler, Sedatifler, Vitamin ve anabolizanlar 3- İntraartiküler tedavi Ağrı ve enflamasyonun kontrolünde yararlı Asepsiye tam riayet Önce aspirasyon Büyük eklem Maksimum yılda 3-4 enjeksiyon Uzun etkili steroid (Triamnisolon..) injeksiyondan sonra 24 saat istirahat 1.Eğitim Hasta ve yakınlarının eğitimi, psikoterapi (gerekirse), telefon ile destek, diyet düzenlenmesi, zayıflama, istirahat yardımcı baston, yumuşak tabanlı ayakkabı önerilmesi 6-Cerrahi tedavi Eklem lavajı, debridman, kapalı tidal irrigasyon Mikrocerrahik girişimler(kemik dekompresyonu) Sinoviekomi Osteotomi Artroplasti 4-Fizik tedavi yöntemleri Yüzeyel ve derin ısıtıcılar, egzersiz yöntemleri elektroterapi Kaplıca tedavisi (Balneoterapi)…. Dr Erhan ÇAPKIN

41 Açık travma veya fokal kemik ağrısı
Monoartrit Ayrıntılı öykü ve FM Açık travma veya fokal kemik ağrısı Radyoloji (+) (-) Kırık, tümör Sinovyal sıvı Koagülopati Tümör Travma BK>2000 PNL>%75 Kanlı (-) (+) Non-inflamatuvar Yumuşak d. incinmesi Osteoartrit Osteonekroz Eklem içi yırtık İnflamatuvar artrit Steril inflamatuvar sıvı Kültür (+) Kristal (+) İnfeksiyöz artrit Kristal artriti RA, JIA, SpA, FMF, Behçet, SLE vb Dr Erhan ÇAPKIN

42 Poliartrit-Poliartralji
Ayrıntılı öykü-FM (+) (-) Poliartrit Duyarlı noktalar FMS, miyofasiyal ağrı, tendinit (+) (-) Viral artralji, osteomalasi, hipotiroidi, nöropatik ağrı malignite, PMR, anksiyete, depresyon Semptom süresi >6 hafta (-) (+) Sistemik romatizmal hastalık, osteoartrit Viral artrit, ARA, sistemik romatizmal hastalık başlangıcı İNCELE Hemogram, TİT, ESH, CRP, RF, ANA radyoloji Hemogram, TİT, ESH, CRP, ASO, KCFT, Hepatit B, C, viral seroloji, boğaz kültürü Dr Erhan ÇAPKIN

43 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
Dr Erhan ÇAPKIN