KERATOPLASTİ Tarihçe-Güncel Hasta değerlendirilmesi

... konulu sunumlar: "KERATOPLASTİ Tarihçe-Güncel Hasta değerlendirilmesi"— Sunum transkripti:

1 KERATOPLASTİ Tarihçe-Güncel Hasta değerlendirilmesi
Donör kornea özellikleri Ameliyata Hazırlık Dr.Arzu Taşkıran ÇÖMEZ

2 MÖ 15 yy Saint Peter-İsrail-Göğüs
MÖ 8 yy Sustrata-Hindistan-Cilt MS 2 yy Hua To-Çin-Terapotik transplantas. MS Saint Antony-İtalya-Bacak MS 16 yy Gaspare Tagliocozzi-İtalya-Cilt

3 1880 İskoçya ilk kornea transplantasyonu (tavşan)
1890 Locke- preservan solusyon 1895 Ringer- preservan solusyon

4 İlk insan kornea transplantasyonu
Dr. Edward Zirm İlk insan kornea transplantasyonu 1906

5 Magitot 1911 donör kornea saklanması
(hayvan glob 5-8 derece) (insan glob-donör hemolizli kan içinde 8 gün) 1930- Filatov- Kadavra kornealarının kullanılabileceğini gösterdi.

6 1937 Igerschimer İÜ TF

7 1963 Wisconsin ve Norveç’teki topraklarda siklosporinin bulunmasını sağlayan mantarın keşfi
1983 Siklosporin için FDA onayı

8 KORNEA TRANSPLANTASYONU
En sık En başarılı Günümüzde başarı oranı %90 34000/yıl ABD 1500/yıl Türkiye

9 Bekleme listesi: 10,000 kişi X 2
Merkez: 10 Türkiye'de şu anda 12 göz bankası bulunuyor Toplam nakil sayısı: 2,000/yıl Hastanemizde 400/yıl

10 Kornea teminindeki güçlükler,
Bununla birlikte kornea bankaları ve nakiller yönetmeliği

11 1979 -Organ ve doku nakli yasası ???
DOKTORLAR KANUNLAR

12 2000 bütçe Keratoplasti A Keratoplasti B

13 Yanaktan Göze Kornea Nakli Yapıldı (18.09.2004)
Japon bilim adamları kornea hasarı nedeniyle göremeyen dört hastaya, yanakların iç kısımlarından alınıp geliştirilen hücreleri nakletti. Yanak hücreleri laboratuvar ortamında korneaya dönüşünce nakil sonrası hastalar yeniden görme yetilerine kavuştu. Nakil üzerinden bir yıl geçtikten sonra bile gözlerde bir sorun olmadığı tespit edildi. Uzmanlar söz konusu yöntemin çeşitli göz hastalıkları ve körlüğün tedavisi yolunda önemli bir adım olduğunu belirtti. (Radikal)

14 2003'te Türkiye'de 3 bin 140 organ nakli gerçekleştirildi (13.09.2004)
Akdağ'ın verdiği bilgiye göre 6 bin 501 kişi böbrek, 351 kişi karaciğer, 191 kişi kalp, 64 kişi kalp kapağı, 1 kişi akciğer, 23 kişi kalp-akciğer, 65 kişi pankreas, 3 bin 635 kişi kornea ve 277 kişi de uygun kemik iliği bekliyor. Sağlık Bakanı Recep Akdağ, geçen yıl Türkiye'de 3 bin 140 organ nakli gerçekleştiğini, buna karşılık yaşamını yitiren 105 kişinin organlarının kullanılabildiğini kaydetti. Türkiye'de geçen yıl yapılan organ nakillerinin 605'inin böbrek, 174'ünün karaciğer, 23'ünün kalp, 24'ünün kalp kapağı, 1807'sinin kornea, 498'inin kemik iliği ve 9'unun da pankreas olduğunu ifade eden Akdağ, geçen yıl toplam 5 kişinin organ nakli için yurtdışına gittiğini bildirdi. Radikal

15 GREFTLER Otogreft: Aynı kişiden
İzogreft:Aynı genetik özellikleri taşıyan canlıdan Homogreft: Aynı türden Heterogreft:Farklı türden Alloplastik: Cam ya da plastikten

16 LAMELLAR PENETRAN

17 LAMELLAR Yüzeysel kesafet (ant.stromal kesafet) Seçilmiş olgu Daha zor
Daha uzun süre Daha fizyolojik Red daha az? Open sky cerrahi değil. TDGK daha düşük (irreguler astigmatizma veya interfasedeki skara bağlı). Stromal diseksiyon derinliği ayarlanamayabilir.

18 Kırmızı-beyaz-mavi 12-2; 12-10 2-4; 10-8 8-6; 4-6

19 PENETRAN Kornea tam kat çıkarılır. Yerine donör kornea konur.
Daha kısa zaman Daha kolay Red riski?

20 ENDOTEL HÜCRE TRANSPLANTASYONU
Nadir Seçilmiş vakalarda

21 KERATOPROTEZ Plastik greftler

22 PENETRAN KERATOPLASTİ ENDİKASYONLARI
Optik---PBK, Keratokonus, Kornea distrofileri Korneal skarlar Teropötik---Herpes Tektonik---Okuler anatomi ve fizyoloji, Desmatosel, Stromal incelme Kozmetik

23 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME(HASTA)
Anamnez Sistemik hastalıklar Görme keskinliği Göz kapak anomalileri Gözyaşı kalite ve miktarı Dakriyosistit.. Konjonktivanın durumu

24 Korneal vaskularizasyon
Pakimetri-Speküler mikroskop Korneal düzensizlik (Placido diski-keratometre- topografi) Preoperatif glokom PAS Lensin durumu (kombine?) VER-ERG

25 DONÖR KORNEA SEÇİMİ Kesin geçişli viral hastalıklar -Kuduz: 4+4 vaka
-CJH: 1 vaka -Hep.B: 2 vaka

26 Muhtemel geçişli hastalıklar
-HIV -HSV -CMV -EBV -Adenovirus

27 Geçiş olasılığı zayıf olan hastalıklar
VZV Kornea Transplantasyonunda Donör Serolojisinin De¤erlendirilmesi Bekir Kocazeybek ve ark… 229 donör korneanın 18 (%7.9)’inde serolojik test sonuçlar pozitif bulunmuşve kornealar transplantasyon için kullanılmamıştır. 15 vericide HBsAg (%6.6), 2 vericide anti-HCV (%0.9) ve bir vericide ise her iki test pozitif bulunmuş; anti-HIV ve VDRL pozitifli¤ine rastlanmamış. Sonuç olarak, kornea dokusu alımı öncesi göz ardı edilemeyecek oranda hepatit C ve özellikle hepatit B için seropozitif vericilerin olması alıcı sağlığıaçısından ciddi bir potansiyel risktir.

28 Viral olma olasılığı yüksek hastalıklar
Reye, SSPE,PMLE, Okuler histoplazmozis Akut nörolojik progr.hastalıklar Akut lösemi, lenfoma, Hodgkin hast. Donörün dissemine bakteriyel veya fungal hastalığı (pnömoni+…… endoftalmi) -Rb: 1 vakada donörden alıcıya taşınmış.

29 ENDOTEL Doğumda 3,5 milyon hücre
Tek katlı,4-6 mikron, uniform,5-7 kenarlı Çap: 20 mikrometre Yüzey alanı: 250 mikrometrekare Hücre yoğunluğu: hücre/mm2 Simetrik Perifere gittikçe düzensizleşir hücreye kadar kornea şeffaf kalır.

30 Klinik olarak replike olmayan bir doku olarak kabul edilir
Doku kültüründe mitoz görülmüş. (Simonsen AH,Sorensen KE, Sperling S. Doku kültürlerinde insan kornea endotelinin timidin inkorperasyonunun gösterilmesi. ACTA ophth. 1981, 59;110) Klinik olarak replike olmayan bir doku olarak kabul edilir .

31 ENDOTELİN BARİYER FONKSİYONU**
-sıkı bağlantılar -makula okludensler ENDOTELİN POMPA FONKSİYONU -ATP bağımlı enzimler (Na-K ATPaz)

32 ENDOTEL HÜCRE FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
İN VİTRO -tripan mavisi:hasarlı endotel h. -NBT -Isı değişimi -İn vitro speküler mikrosk. -O2, glikoz tüketiminin ölçümü -Karboxifloresein,inülin,dekstran: endotel geçirgenliği -Na-K ATPaz inh:Qubain

33 OPTİK YÖNTEMLERLE DEĞERLENDİRME
-Biyomikroskopi -Konfokal mikroskopi (KM) -Speküler mikroskobi (SM)

34 SPEKÜLER MİKROSKOBİ Ayna gibi = Yansıma Kalitatif ve kantitatif ölçüm
1968- Maurice. Enuklüe tavşan gözünde endotele düşen ışıkla speküler imaj elde edip fotoğraflamıştır. 1970- Hofle. Donör korneasında kullandı 1975- Laing. In vivo kullanım Kalitatif ve kantitatif ölçüm %15 Göz bankası %7 hekim kullanıyor.

35 KANTİTATİF -Hücre alanı, yoğunluğu, hücre perimetresi, ortalama hücre kenar uzunluğu, hücre büyüklüğü KALİTATİF -Hücre biçimi, sınırları, keşişme açıları, arka kornea yüzeyi, aselüler yapılar, bakteriler, inflamatuar hücreler, pleomorfizm*** polimegatizm***

36 Pleomorfizm: genç korneada hegzogonal hücre oranı % azalırsa çok kenarlı hücre oluşur. Geometrik ve termodinamik stabilite bozulur. Polimegatizm:Hücre büyüklüğünde değişkenlık olması. Strese uğramış, stabilitesini kaybetmiş endoteli gösterir.

37 SM İLE TRANSPLANTASYONU KONTRAENDİKE OLAN DONÖR KORNEALARI
Hücre yoğunluğu: 1500h/mm2 den az Şiddetli polimegatizm, pleomorfizm Kornea guttata varlığı Anormal şekilli hücrelerin varlığı Yoğun şiddetli ödem alanları Enflam. Hücre ve bakterilerin endotelde izlenmesi Stromal hayalet damarların olması

38 Korneal kalınlık: SM, optik pakimetri, ultrasonik pakimetri
PK dan 1 yıl sonra donör korneasında endotel h. Sayısının 1000 olduğu gösterilmiş.

39 KONFOKAL MİKROSKOBİ -1955-Minsky.
-Işık ve objektif lensi aynı alana odaklanır. Dağılma azalır. Görüntü rezolusyonu artar. -Dokudan istenen sıklık ve incelikte kesit alır, -Opak bulanık korneaları görüntüler -Görüntüyü saklayabilir Korneal greft atılımı ve endotelyal distrofilerin izlenmesinde değerlidir.

40 DOKU TİPLEMESİ Major ve minör histokompabilite genleri
Majör: 6.krom- HLA- eritr(-) diğer + HLA A, B, C, D, DR + HLA……1-Klas 1: A,B,C ag+ Çekirdekli hücre yüzeyinde Ak ve T h. Cevabından sorumludur. 2-Klas 2: HLA D agleridir. Makrofaj, Langhanslarda + Ak oluştururlar. Donör HLA agleri alıcının duyarlaşmasından sorumludur. Minör: ABO kan grubu agleri. İmmunolojik olarak daha az önemlidir.

41 Korneada HLA Klas 1 ve 2 ag taşıyan hücreler +
Klas 1: epitel stroma endotelde + Klas 2: kemik iliği ve dendritik h. (ep.ve stromada+) APC Greft rejeks= dendritik h.ler Dendritik hücrelerin gösterdiği Klas 2 HLA agleri İL 1 salar…Alıcıdaki T h. lar aktive olur… T s. aktive olur… Vericinin Klas 1 HLA’larına karşı immün yanıt oluşur. Klas 1 agleri 3 kornea katında olduğu için rejeksiyon 3 katta da olabilir. Yüksek riskli PKda Klas 1 ag uyumluluğu!!!

42 ALINAN DOKUNUN SAKLANMASI
Ölümden sonra 37° C de ve 6 saat içerisinde kornea alınmalıdır . Bundan sonra aköz humor içerisindeki glikoz biter ve nekroz başlar . 10° c lik ısı düşüşünde metabolizma % 50 azalacağı için kornea soğukta saklanmalıdır .

43 Lamellar, refraktif, tektonik keratoplastide canlılık gerekmez.
-Kriyoprezervasyon -liyofilizasyon -alkolde saklama -gliserinde saklama Dondurma yöntemi transporttaki zorluklar nedeniyle çok yandaş bulmamıştır.

44 Nemli kamarada saklama: göz + 4° C de SF içinde 48-90 saat saklanabilir.
Organ kültüründe - 37 ° C de 3 hafta saklanabilir ancak 3 günde bir sıvı ortamı ve içindeki metabolitleri değiştirmek gerekir. Donör kornealar 37’C’lik organ kültür vasatında saklanabilirler. (Doughman D. J. et al. (1976) Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otolaringol. 81,

45 Kültür+ hayvan serumu= RED
Kültür + insan serumu=VİRAL HAST

46 MK Solusyonu: Tc199+Dextran+Gentamisin-3gün*enfeksiyon
K-sol: TC199+kondroitin- sülfat+gentamisin+ HEPES (N-(2-Hydroxyethyl) piperazine-N'- (2-ethanesulfonik asit) p.acnes-üretimden kalkmış. CSM: MEM (minimal esansiyel medyum) +düşük MA kond.sülfat+ HEPES+ gentamisin+ merkaptoetanol+ nonesansiyel aminoasit 1hf-kornea ödemli-uygun. DEXOL: CSM+ %1 Dextran- daha az ödemli ince kornea OPTİSOL: TC199+MEM+ %2,5 kondr.sülfat+ 51 dextran+ HEPES+ gentamisin+nonesansiyel aminoasit+ ATP prekürsörleri+Vitaminler… 2hf

47 Kriyoprezervasyon: -130 derecenin altında kimyasal reaksiyonlar olmadığı için sıvı azotun kaynama noktası olan 196 derecede süresiz bir saklama metodudur. Sadece iyonize radyasyondan etkilenir. Dimetil sülfoksit ve gliserol= kriyoprotektanlar kullanılır. Buzlanma olabilir. 50 yaş altında ve postmortem süre 6 saat olmalı. Pahalı ve zor.

48 PREOPERATİF İLAÇLAR Midriyatikler Miyotikler
Sistemik osmotikler, Honan balonu, mekanik hiperventilasyon, skleral destek halkası Sistemik kortikosteroidler 1mg/kg prednizolon

49 Aktif-inaktif keratit
Grefon reddi öyküsü Yoğun vaskularizasyon Luetik interstisyel keratit Herpes simplex keratiti (+ oral asiklovir; 400mg 4*1))

50 ANESTEZİ Lokal Genel çocuk, kooperasyonu bozuk yaşlı, perforasyon

51 YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR
Kimyasal yanıklar Skatrisyel pemphigoid Stevens Johnson sendromu Ağır keratokonjonktivitis sicca Ağır korneal yaralanmalar Ağır vaskularize kornea Herpetik hastalık Aktif korneal hastalık İkinci PK ABK,PBK

52 KERATOPLASTİ KONTRAENDİKASYONLARI
Korneal anestezi-hipoestezi Exposure keratopati (kalıcı 7.sinir felci) Ağır kuru göz sendromu Sistemik sorunlar (ağır demans, mental retardasyon, alkolizm, ilaç bağımlılığı)

53 PROGNOSTİK FAKTÖRLER ÇOK İYİ -keratokonus
-santral parasantral basit lökom -granüler distrofi -erken Fuch’s distrofi

54 OLDUKÇA İYİ -Fuchs distrofisi -ABK,PBK -inaktif herpes sekeli -makuler distrofi -interstisyel keratitler

55 NİSBETEN İYİ -aktif bakt.,viral,fungal keratit -konj.herediter endotelyal distrofi -hafif kimyasal yanıklar -hafif kuru göz -lattis distrofi -konj.glokom

56 KÖTÜ -ağır kimyasal yanıklar -pemphigus -Stevens johnson send. -nöroparalitik keratit -epitelyal ingrowth -tekrarlayan greft reddi

57 TEŞEKKÜR EDERİM