DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

... konulu sunumlar: "DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU"— Sunum transkripti:

1 DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

2 Tanım DEHB yedi yaşından önce başlayan, kendini dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellikle gösteren nöropsikiyatrik bir bozukluktur.

3 DEHB olan çocuklar 3 ayrı grupta ele alınmaktadır:
1-Dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik-dürtüsellik sorunları bir arada bulunanlar(Bileşik tip), 2-Sadece dikkat eksikliği sorunu bulunanlar (Dikkat eksikliğinin önde geldiği tip), 3-Sadece aşırı hareketlilik-dürtüsellik sorunları bulunanlar(Hiperaktivitenin önde geldiği tip).

4 Aşırı Hareketlilik (Hiperaktivite):
Bazı çocuklar doğuştan enerjik olduklarından hareketlilik düzeyleri yüksektir. Onların hareketliliği uyumlu,amaca yönelik ve devamlılığı olan niteliktedir. DEHB olan çocukların hareketliliği ise keyfi ve amaçsızdır. Çevreye karşı olan tepkilerini kontrol altına alamadıkları için başıboş bir hareketlilik sergilerler. Ortam ne kadar sınırlayıcı ise ne denli dikkat yoğunlaştırmak gerekiyorsa, çocuğun hareketliliği o denli artacaktır

5 Dürtüsellik(İmpulsivite)
Çocuğun düşünmeden harekete geçmesidir.Bu çocukların gösterdiği davranışlara örnekler: -Arabalara dikkat etmeden topun arkasından caddeye koşar, -Oda içinde koşuşturup saksıya çarpıp devirir, -Sınıfta öğretmen yönerge verirken sonuna kadar dinlemez, -Sorulana cevap verirken soru bitmeden soruya yazılı ya da sözlü cevap vermeye kalkışır.

6 Dikkat Eksikliği Çocuğun dikkatini belirli bir konuya yöneltememe sorunudur . Problem davranışlar; -Okumak, birisini dinlemek, oyun oynamak gibi faaliyetlerde dikkatlerini toplayamazlar. -Kısa süre toplasalar bile, herhangi bir sesten, hareketten, kokudan ya da akıllarına başka bir konu geldiğinde, dikkatleri çabuk dağılır. -Eşyalarını ve oyuncaklarını sürekli kaybetme, unutkanlık, düzensizlik gibi belirtiler görülür.

7 DEHB Kısaca Tarihçesi

8 İlk olarak 1902 yılında İngiliz doktor George Still “ahlaki kontrolün ileri düzeyde yetersizliği” şeklinde tanımlamış. 1917 yılında enzafalit salgını(beyin iltihabı) salgınında benzer belirtiler görülmüş ve “postensefalitik(enfeksiyona bağlı) davranışsal sendrom” denmiştir. 1947 yılında Strauss ve arkadaşları böyle çocuklarda sonradan gösterilemeyen beyin hasarı olduğunu belirtmişler ve “Minimal beyin zedelenmesi sendromu” olarak adlandırmışlar. 1960 ‘larda belirlenmiş nörolojik bozukluğu bulunmayan bu grup çocuk için “minimal beyin hasarı” tanımı kullanılmıştır. 1983’te temel olarak “dikkat eksikliği”, 1992’de “zayıf engelleyici süreç”, 1993’te “ters ve gecikmiş engellenme” kavramı ileri sürülmüştür.

9 Tanı ile ilgili geçerli ve güvenilir sınıflandırma çalışmaları ise ICD-9 ve DSM-II ‘de “Çocukluktaki Hiperkinetik Sendrom” olarak belirlenmesiyle başlamıştır. DSM-III’de “dikkat eksikliği bozukluğu” hiperaktiviteli ve hiperaktivitesiz olarak tanımlanmış. DSM-III R’de “Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu” olarak belirlenerek, DSM-IV’de ve ICD-10’da da aynı şekilde yer almıştır.

10 DEHB Sıklığı ve Yaygınlığı(Epidemiyoloji)
Okul çağı çocuklarında görülme sıklığı %3-5 arasındadır. Tüm dünya çapında çocukların %5-10’unu, yetişkinlerin %4’ünü etkilediği düşünülmektedir. Erkeklerde sıklığı kızlardan fazla olup, erkek/kız oranı 3-5/1 arasında bildirilmektedir.

11 DEHB Nedenleri Etiyoloji

12 DEHB Nedenleri(Etiyoloji)
DEHB’nun etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir Genetik Etkenler: -DEHB tanılı olguların yakın akrabalarında DEHB görülme riski % arasında değişmektedir. -DEHB olgularının kardeşlerinde DEHB görülme riski % 32 civarındadır. -Anne babasında DEHB olan çocuklarda ise bu risk % 57’lere çıkmaktadır.

13 DEHB Nedenleri(Etiyoloji)
Nörogelişimsel Etkenler: -Prefrontal korteks davranışı durdurma, ayarlama, planlama ve karmaşık insan davranışını düzenlemede önemli rol oynamaktadır. -Yetişkinlerde bu bölge hasara uğradığında ortaya çıkan davranış biçimi hiperaktif çocuk tarafından sergilenen davranış biçimine benzemektedir ki bu da hiperaktivitenin oluşumunun bu bölgenin yetersizliğinden kaynaklandığını ortaya koyuyor.

14 DEHB Nedenleri(Etiyoloji)
Nörotransmitterler: Bazı araştırmalar, beyindeki hücreler arası iletişimi sağlayan nörotransmitterlerin eksikliğinin hiperaktivteden sorumlu olduğunu bildirmektedir. Gıda ve Katkı Maddeleri: Boya maddeleri ve koruyucu gibi gıda katkılarının, şekerlerin ya da yüksek düzeyde kurşunun DEHB ye neden olabileceği öne sürülse de bunlarla ilgili bilimsel bir kanıt yoktur.

15 DEHB Nedenleri(Etiyoloji)
Psikososyal Etkenler: - Temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı etkilerinden bahsedilebilir. -Yetiştirme yurtlarındaki çocukların dikkat sürelerinin kısa olduğu ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiştir. -Bu belirtilerin uzun süreli duygusal yoksunluktan kaynaklanmakta olduğu ve çocuğun evlat edinilmesi gibi durumun düzelmesiyle ortadan kalktığı bildirilmiştir. -Zorlayıcı yaşam olayları, aile düzeninde bozulma ve diğer anksiyete yaratan nedenler DEHB nin ortaya çıkmasında ve sürmesinde etkili olur.

16 Risklerin Belirlenmesi

17 Risk grupları Araştırmacılar parçalanmış aileden gelme ile tek çocuk olma oranının DEHB olan grupta kontrollerden daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Konuyla ilgili diğer çalışmalarda ise, ilk çocuk olarak doğan erkeklerde daha sık olduğu belirtilmiştir. DEHB olan çocukların anne babasında aşırı hareketlilik, antisosyal eğilimler, alkol kötüye kullanımı ve konversiyon bozukluğunun daha sık görüldüğü bildirilmektedir.

18 Risk grupları Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasındaki tıbbi durumu, duygusal zorluğu, sigara içmesi ya da alkol almasının ve doğum komplikasyonlarının çocuktaki hiperaktivite için risk oluşturduğu bildirilmiştir. Çocuğun öyküsünde orta derecede kafa travması sıklığı ile dikkat eksikliği tanısı arasında da belirgin ilişki olduğu bulunmuştur. Ayrıca gelişiminde gecikme, öfke nöbetleri, enürezis, tikler, anne babanın sürekli geçimsizliği kontrol grubuna oranla DEHB de daha sık gözlenmiştir.

19 DEHB tanısı konulabilmesi için temel koşullar vardır.

20 Aşırı hareketlilik,dürtü kontrolsüzlüğü(impulsivite) ve dikkat eksikliği belirtileri,
Belirtilerin 7 yaşından önce başlaması, En az 6 ay sürmesi, Bu belirtilerin çocuğun yaşıtları ile karşılaştırıldığında belirgin olarak yaşıtlarından daha fazla görülmesi, Belirtilerin hem evde, hem de okulda(en az 2 ortamda) çocuğun gelişim düzeyine uygun düşecek görev ve beklentileri engelleyecek şiddette olması.

21 Dikkat Eksikliği Belirtileri
Çocukta en az 6’sı varsa..

22 Dikkat Eksikliği 1-Çoğunlukla ayrıntıya dikkatini veremiyor, ya da okul ve diğer faaliyetlerde dikkatsizlikten hata yapıyor, 2-Dikkatini oyun ya da bir işlem esnasında devam ettirmede güçlük çekiyor, 3-Yüzüne bakarak konuştuğunuzda sizi dinlemiyor izlenimi veriyor, 4-Ne dediğinizi anlamasına ve yönergeye uyma isteğine rağmen, söyleneni ve verilen görevi yerine getirmiyor, ev ödevlerini bitirmiyor,

23 Dikkat Eksikliği 5-Yapması gereken faaliyet ve işleri organize edemiyor, 6-Okulda süreklilik isteyen işlemleri reddediyor, 7-Faaliyeti için gerekli eşyaları(kalem, kitap, eşofman, alet, oyuncak, ödev gibi) sık sık kaybediyor, 8-Dış uyarıcıdan çabucak etkilenip ilgisi dağılıyor, 9-Günlük işlerinde unutkan.

24 Aşırı Hareketlilik(Hiperaktivite) ve Dürtüsellik(İmpulsivite) Belirtileri
Çocukta en az 6’sı varsa..

25 Aşırı Hareketlilik ve Dürtüsellik
1-Oturduğu yerde çoğunlukla elleri ve ayakları kıpırdıyor, sandalyede gövdesini hareket ettiriyor, 2-Sınıfta ya da oturarak durması gereken başka çevrelerde, oturduğu yerden kalkıp dolaşıyor, 3-Uygun olmayan ortamda koşuyor ya da öteye beriye tırmanıyor, 4-Sakin ortamda oyuna katılamıyor,sessizliği koruyamıyor,

26 Aşırı Hareketlilik ve Dürtüsellik Belirtileri
5-Çoğunlukla “eyleme hazır”, “motoru çalışıyor” gibi davranıyor, 6-Çok konuşuyor, 7-Soru sorulması bitmeden cevap vermeye kalkışıyor, 8-Oyunda sırasını bekleyemiyor, 9-Çoğunlukla başkalarının sözünü kesiyor, oyunu bölüyor ya da bozuyor (son 3 madde impulsiviteyi gösterir)

27 DEHB ‘ nin farklı gelişim dönemlerindeki görünümü

28 Bebeklik Dönemi DEHB olan çocukların anneleri çocukları anne rahmindeyken diğer çocuklardan çok daha hareketli olduğunu hissettiklerini söylemektedirler. Bu bebekler sürekli huzursuzdur, devamlı gezdirilmek ve kucağa alınmak isterler. Emekleme döneminde de sürekli bir oyuncaktan diğerine geçerler.

29 Okul öncesi dönemi İsteklerinin anında yapılmasını isteme,
Anne babasının ilgisinin devamlı onun üzerinde olmasını isteme, Başka çocukları itip kakma, oyuncaklarını elinden çekme; vurma, ısırma gibi davranışlar sık görülür. Uyku ve yeme bozuklukları, Anne babaya aşırı bağlılık gözlenir.

30 Okul Çağı İlkokul 1. ve 2. sınıfta aşırı hareketlilik, çok konuşma, söz dinlememe belirtileri; bunlara ek olarak 8-9 yaşlarından itibaren yalan söyleme, büyüklerle tartışmaya girme ve arkadaşlarıyla sık sık kavga etme gibi davranış sorunları eklenebilmektedir.

31 Ergenlik Dönemi Ani tepki gösterme,
Yeterince düşünmeden karar verip onu uygulamaya kalkışma, Kolay öfkelenebilme gibi sorunlar görülebilmektedir. Ergenlik döneminde çocukluk dönemine göre daha sık rastlanan depresyon, kaygı bozuklukları DEHB belirtilerine eklenebilmekte, böylece yeni psikolojik sorunlar ortaya çıkmasıyla , dikkat ve davranış sorunları daha da artmaktadır.

32 Erişkinlik Dönemi Kronik geç kalma ve unutkanlık Anksiyete
Düşük özgüven İşle ilgili problemler Öfkeyi kontrol etmede güçlük Dürtüsellik Madde kötüye kullanımı ve bağımlılık Organizasyon becerilerinde zayıflık Yapılması gereken şeyleri ertelemek Engellenme hissine karşı düşük tolerans Kronik can sıkıntısı Okurken konsantre olmada güçlük Duygudurum dalgalanmaları Depresyon İlişki problemleri…………………….gibi problemler yaşayabilmektedirler. - Bu belirtiler hafif ya da ağır düzeyde yaşanabilir. - Erişkinlerde DEHB ‘nin tedavisine yönelik ilaç kullanımına ek olarak bilişsel-davranışçı terapiler ve grup terapiler fayda sağlamaktadır.

33 DEHB Tanısı Nasıl Konur?

34 DEHB Tanısı DEHB klinik bir tanıdır ve uzman bir ekip (çocuk psikiyatristi, psikolog ve özel eğitim uzmanı) tarafından konulmalıdır. Tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuar ya da özgün bir tanı testi yoktur. Klinisyenin tanı araçları aile ve çocuk görüşmeleri, klinik gözlem, fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri ile bilişsel testlerdir.

35 DEHB Tanısı DEHB tanısı olabildiğince fazla kaynaktan bilgi alınarak konmalıdır. Çocukla yalnız görüşme, anne-baba-çocuk görüşmesi, anne-baba görüşmesi, öğretmen ve okulun rehberlik birimi, çocuğu iyi tanıyan başka aile üyeleri ya da yakın akraba gibi kaynaklardan ölçekler yardımıyla bilgi alınabilir. Achenbach Çocuk Davranım Değerlendirme Ölçeği, Conners Değerlendirme Ölçeği ve Pelham ve arkadaşlarının geliştirdiği Yıkıcı Davranış Bozuklukları Ölçeği tanı ve komorbid tanıyı koymaya yardımcı araçlardır. Çocuğun gelişim,bilişsel ve zekâ seviyesini tespit etmede AGTE, Peabody, Stanford Binet, WISC-R testi yardımcı olabilir.

36 DEHB Tanısı Görme ve işitmenin değerlendirildiği laboratuar testleri bazı olgularda faydalı olabilir. Ayrıca her çocuğa, çocuk nöroloji konsültasyonu gerekebilir Ayrıca DEHB olan çocukların arkadaş ilişkilerindeki bozukluklar, uyumsuzluklar kendilerinin anlaşılamadığını hissetmelerine neden olmakta; klinik düzeyde ikincil depresyonu ya da anksiyete gibi duygusal sorunları zaman zaman ortaya çıkarmaktadır. Bu duygusal boyutu daha objektif değerlendirmek için gerektiğinde Çocuklar İçin Depresyon, Durumluk Sürekli Kaygı Ölçeği ayrıca çocuğun yaşına uygun projektif testler uygulanmaktadır.

37 DEHB’nin Ayırıcı Tanısı

38 Ayırıcı Tanı Okul öncesi dönemde en zorluk çekilen ayırt edici tanı sorunu, normal çocukların hareketliliği ile DEHB olanların ayırt edilmesidir. DEHB olanlarda belirtiler kalıcıdır ve genellikle öfke patlamaları, kavgacılık, saldırgan tutumlar, yaralanmaya neden olabilecek korkusuz hareketler ve gürültücülük eşlik etmekte, karşı gelme tutumları izlenmektedir.

39 Ayırıcı Tanı Mental retardasyonu olan çocuklarda DEHB’de sıklıkla rastlanılmaktadır. Bu çocuklarda DEHB tanısı ancak dikkatsizlik ve hiperaktivite belirtileri o zekâ yaşından beklenenden çok daha fazla ise konmalıdır. ÖB genellikle çocuğun okuma, yazma veya matematik gibi özgül bir alanda zekâ düzeyin altında başarı göstermesidir. DEHB’li çocuklarda ise öğrenme ve okul başarısında özgül bir alanda olmaktan çok genel bir etkilenme söz konusudur.

40 Ayırıcı Tanı KOKGB ve davranım bozukluğu, DEHB ile çok sık birliktelik göstermektedir. Davranım Bozukluklarına huzursuzluk ve dikkatsizlik eşlik edebilir. Ancak genellikle DEHB ile ilgili belirtiler ayrı bir tanı koyamayacak kadar hafiftir. Uyum bozukluğunda süre genellikle altı aydan kısadır ve başlangıcı yaşamın daha geç dönemlerinde olur. DEHB’de ise belirtiler genellikle daha erken yaşlarda başlar.

41 Ayırıcı Tanı Manik-depresif bozukluk da DEHB ile karışabilmesine karşın, dönemsel olması ve genellikle geç çocukluk ve ergenlikte başlaması ayırıcı tanıda önemlidir. DEHB’nda ikincil olarak ortaya çıkan depresyon hareketlerde azalmanın olduğu birincil depresyondan ayırt edilmelidir. Ayrıca çocukluk çağı depresyonlarında her zaman hareketliliğin azalmayıp, irritabilite ve huzursuzluğa bağlı olarak artabileceği de akılda tutulmalıdır. Anksiyete bozuklukları da aşırı hareketliliğe ve dikkatin kolay dağılmasına neden olabilir ancak anksiyetenin kendine özgü belirtileri vardır.

42 DEHB belirtilerine benzer belirtiler, aşağıdaki tıbbi durumlarda da görülebilir
Alerji, Astım ve Solunum Problemleri- Konsantrasyonu azaltır. Şeker Hastalığı(Diyabet)/Hipoglisemi-Dikkati azaltır. İşitme ve Görme Sorunları-Aşırı hareketlilik ve başka davranışsal sorunlar yaratır. Demir Eksikliğine Bağlı Kansızlık-Dürtü kontrolünü azaltır. Kurşun Zehirlenmesi-Hiperaktiviteyi arttırır.

43 DEHB belirtilerine benzer belirtiler, aşağıdaki tıbbi durumlarda da görülebilir
Bazı İlaçlar-Çocuğun devamlı kullandığı ilaç hiperaktif belirtiler yaratabilir. Nörolojik Sorunlar-Çocukta küçük nöbetler bir anda dikkatinin dağılmasına neden olur. Okul ve Öğrenme Sorunları-Eğer çocuk kapasitesinin üzerinde bir baskı altındaysa, ilgi çekmek için DEHB belirtileri sergileyebilir. Tiroid Sorunları-Tiroid bezi, uykuyu, duyguları ve faaliyeti etkileyen hormonlar salgılar. Bu hormonlardaki değişiklik DEHB belirtileri yaratır.

44 DEHB ye Eşlik Eden Bozukluklar(Komorbidite)
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (%35-65) Davranım Bozukluğu (%20-45) Özel Öğrenme Bozukluğu (%20-35) Depresyon ve diğer duygudurum bozuklukları (%3-75) Anksiyete (kaygı) bozuklukları (%5-15) Bunların dışında Enürezis ya da Enkoprezis, Tourette Sendromu ve Borderline Kişilik Bozukluğu da çeşitli araştırmalarda eşlik eden bozukluk olarak bildirilmiştir.

45 DEHB İlaç Tedavisi, Terapi ve Başa Çıkma Yöntemleri

46 DEHB ile ilgili kesin nedenin belirlenememesi, tedavide birçok yöntemin denenmesiyle sonuçlanmıştır.
Zaten DEHB, çocuğun işlevselliğini birçok alanda etkilediğinden tedavisi de kapsamlı olmalıdır. İyi bir tedavi; ilaç, psikoterapi ve psikososyal tedavileri kapsar.

47 İlaç Tedavisi Tanı doğru konulup, doğru ilaç seçildiğinde ve bu ilaç yine doktor denetiminde kullanıldığında, DEHB belirtilerinde hafifleme olacaktır. Yapılan araştırmalar, ilaçların DEHB olan çocuklara yarar sağladığı ve ilaçların bazı yan etkileri olmasına karşın, özellikle 5 yaşından itibaren çocukların ilaçları iyi tolere ettiğini göstermektedir. DEHB ilaçları bir nevi gözü bozuk kişilerin gözlük kullanmasına benzer. Kişinin iyi odaklanmasını sağlar.

48 DEHB ilaç tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar
Türü Ticari adı İyileşme oranı -Methylpenidate Ritalin %77 -D-amphetamine Dexedrin %74 -Pemoline Cylert %73 -Bunların dışında Trisiklik Antidepresanlar, Bupropiyon(Wellbutrin) ve Clonidin(Catapres) ilaçları da kullanılır. Methylpenidate 6 yaşından küçük çocuklara verilmez.

49 İlaçların etkileri Araştırmalara göre bu ilaçlarda en sık görülen yan etkiler uykusuzluk ve iştah kaybı; sinirlilik ve kilo kaybı iken en ciddi yan etki olarak da sinirsel tikler bildirilmiştir. Bu ilaçların 4 yaşından küçük çocuklara verilmesi önerilmemekle birlikte, 4-5 yaşlarında %50 olumlu etki yapmakta, 5 yaşından sonra bu etki %75’e çıkmaktadır.

50 İlaçların etkileri İlaçların Yaptıkları İlaçların Yapmadıkları
“Hareketliliği azaltır.” Daha uzun süre sandalyede oturabilir Daha az kaza geçirir. “Dikkat süresini arttırır.” Ödevlerini daha doğru yapar. Başkalarını daha uzun dinleyebilir. Konsantrasyonu uzar. “Dürtülerini kontrol etmede yardımcı olur.” Kurallara daha çok uyar. Harekete geçmeden düşünür. “ Baş kaldırmayı azaltır.” Söz dinlemesi artar. Saldırganlıktan vazgeçer. “Doğru davranışı sağlamaz.” Davranışı değiştirmez. Düşünmeyi öğretmez. “Şimdiye kadar kazanamadığı becerileri öğretmez.” Sosyal beceri öğretmez. Neye dikkat etmesi gerektiğini öğretmez. Başaramadığı derslerde yardımcı olmaz. “Duyguları ile başa çıkmayı öğretmez.” Öfkesini yenmesine yardımcı olmaz. Düş kırıklığını gidermez. Çocuğu mutlu kılmaz. “Güdüyü arttırmaz.” Yeni beceriler kazandırmaya heveslendirmez. Başarılı olmasını sağlamaz.

51 İlaçların etkileri İlaçlar bozukluğu tedavi etmezler ama belirtilerin etkili bir şekilde kısa bir süre için yok olmalarını sağlayarak, çocuğun çevresindeki dışsal faktörlere daha iyi tepkiler verme fırsatını yakalamasını sağlarlar. Uyaran ilaçlar 20 dakika içinde etkisini gösterir ve dört saat etkileri devam eder. İlaç vermedeki amaç, -Çocuğun davranışını acilen kontrol altına almak, -Aileyi duygusal açıdan rahatlatmak, -Kısa süre için “krizi önlemek”, -Diğer terapilere yardımcı olmaktır. Okul devrede olmadığı için genelde hafta sonları ve yaz tatillerinde ilaç kullanılmaz. Böylelikle ilaçların yan etkileri en aza indirilmiş olur.

52 Sekiz aşamalık bir program modeli
DEHB Tanısı Alan Çocukların Tedavisinde Anne Baba Eğitiminin Uygulanması Sekiz aşamalık bir program modeli

53 1.Aşama: DEHB ve davranış sorunlarının tanıtılması ve meydana gelme nedenleri konusunda bilgi verilmesi DEHB ‘nin ne olduğu, Nedenlerinin daha çok kalıtımsal veya biyokimyasal olduğu, Görülme oranının sık olduğu, Tedaviden son derece olumlu yanıtlar alındığı anlatılarak anne babalara umut aşılanır.

54 2.Aşama: “Özel Zaman” Uygulamasının Anlatılması
İlk haftalar dört beş gün, daha sonra haftada iki gün şeklinde, belirli saatlerde ve en az dakikalık zaman dilimleriyle çocuğa “özel zaman” ayırmak gerektiği anlatılır. Bu zaman diliminde ne yapılacağına çocuğun karar vereceği, yönlendirilmemesi gerektiği söylenir. Bu süreçte başka çocuk olmaması gerektiği -kardeşler de katılamaz- belirtilir. Bu zaman diliminde sadece bu süreçten keyif aldığınızı belirtir söz ve jestlerin kullanılması gerektiği anlatılır.

55 3.Aşama: Çocukların uyumlu davranışlarının nasıl arttırılacağı ile ilgili yöntemler hakkında bilgi verilmesi Düzenli Bir Dozda Cesaretlendirici Mesajlar: 1-Daha iyi seçimi destekleme: Çocukları daha iyi seçimler yapmaları konusunda cesaretlendirdiğimizde sorumluluk kazandırmış oluruz. 2-Kabul Edilebilir Davranışları Yüreklendirme 3-İşbirliğini Yüreklendirme:Çocukların çabaları doğru zamanda takdir edildiğinde işbirliği yapma konusunda daha istekli olurlar.

56 4.Aşama: “Etkili yönerge verme” hakkında bilgi verilmesi
Açık Sözel Mesajlar: 1-Mesajınızı davranış üzerinde yoğunlaştırın: Amaç, davranışı gösteren çocuğa değil, olumsuz davranışa tepki göstermektir. 2-Doğrudan ve belirgin ifadeler kullanın:Ne istediğinizi, ne zaman ve nasıl yapacaklarını söylemelisiniz. 3-Normal sesinizi kullanın:Yüksek bir ses yanlış bir davranışsal mesaj gönderir:Kontrol kaybı. Kontrolün sizde olduğunu, kararlı olduğunuzu ve çocuğunuzdan istediğinizi yerine getirmesini beklediğinizi göstermelisiniz. 4-Çocukla göz teması kurulmalıdır. 5-Gerekiyorsa sonuçlarınızı belirleyin:Çocuğunuzun sizi test edeceğini düşünüyor ya da sürekli olarak kurallarınıza uymamaya devam ediyorsa, isteğinizi ilettiğiniz anda uyulmaması durumunda uygulayacağınız sonuçları da belirtmelisiniz.

57 “Etkili yönerge verme”
Kontrol Etme Süreci: Kesin bir sınır belirttiğimizde çocuk beklendiği gibi bir tepki vermez ya da duymazdan gelirse, mesajımızın gerçekten duyulduğundan ya da anlaşıldığından, çocuğa ne istenildiğini sorup tekrar ettirerek emin olmalıyız. Sakinleşme Tekniği: Anne-baba/çocuk veya her iki taraf da öfkeli iken ayrı odalarda sakinleşmek, tekrar kontrolü sağlamak için bir mola zamanı olarak algılanabilir.

58 Anne ve/ya baba çocuğa işi olduğunu belirtmeli.
5.Aşama: Çocuğun çevresine sorun çıkarmadan kendi kendini oyalamasının sağlanması hakkında konuşulması Anne ve/ya baba çocuğa işi olduğunu belirtmeli. Çocuğun sevdiği bir oyun/etkinlik ile uğraşmasını istemeli. İşe başlandıktan kısa süre sonra çocuğun yanına giderek olumlu davrandığı için övülmeli ve tekrar işe dönülmeli. Her gün aradaki süre uzatılmalıdır..

59 6.Aşama: “Puan sistemi” uygulamasının anlatılması
Bu sistem çocuğun yaptığı olumlu davranışlar için 4-7 yaş arası marka veya jeton, 8-11 yaş arasında ise puan verilerek sistemli bir biçimde ödüllendirilmesini sağlayarak “iyi bir şey yaparsam iyi bir karşılık alırım” düşüncesini yerleştirmektedir.

60 “Puan sistemi” Ev puan sisteminin uygulanması :
Öncelikle bu yöntemi ona açıklayın. Onu olumlu davranışları için yeterince düzenli ödüllendiremediğinizi, bu sistemle bunu çözeceğinizi söyleyin. Puanlama veya marka sistemi için bir kumbara veya çizelge hazırlayın. Kazanılacak puanların karşılığı olan ödül ve izinlerin eşdeğerlerini gösteren bir liste hazırlayın(en az madde) Çocuğun ev işlerine katkı ve diğer bazı görevleri yapması sonucu elde edeceği puanları listeleyin.

61 “Puan sistemi” Günlük, haftalık ve aylık ödülleri belirleyin.
Belirtilmeyen ve çok olumlu davranışları için sürpriz puanlar verebileceğinizi belirtin. Puanların veya markaların ancak olumlu davranışların sonunda verileceğini belirtin. Başlangıçta çocuğun sisteme ısınması için küçük olumlu davranışları ödüllendirerek başlayın.İlk hafta ceza puanı uygulamayın.

62 5-8 yaşındaki bir erkek çocuk için örnek bir puan sistemi
Yapılması gereken iş Puan olarak karşılığı Ödül Oyuncakları toplamak 3 TV izleme(yarım saat) 4 Kendi kendine giyinmek Sokakta oyun oynamak Dişini fırçalamak 2 Atari oynamak(yarım saat) 6 Masadan tabağını kaldırmak 1 Gece yarım saat geç yatabilmek 10 Ev ödevini yapmak(her 20dk için) Arkadaşını oyun oynamak için eve çağırmak 20 Elbislerini askıya asmak İstediği bir derginin alınması 30 Kardeşiyle iyi geçinmek(sabahtan öğlene,öğlenden akşama,akşamdan geceye olmak üzere her birisi için 2 puan) Sevdiği bir yiyeceğin yapılması 15 Saatinde yatağa girmek Arkadaşının evine oyun oynamaya gitmek Yatağa girmeden temizliğini yapmak Haftasonu hamburgerciye gitmek 100 Çağrıldığı zaman gelmek Cd alınması 80 Anne babaya karşı kibar bir tonda konuşmak Bilgisayarın modelinin arttırılması 250 Yatağını düzeltmek Paten almak 200 Ekmek-gazete almak Haftasonu sinemaya gitmek 50 Zamanında yıkanmak Bakkaldan gofret ya da bisküvi almak Sorulan şeylere doğru yanıt vermek Bunların dışında olumlu hal ve tavır sergileme İkramiye puan

63 7.Aşama: “Ceza” Uygulamasının Konuşulması
Doğal Sonuçlar: Bir olay ya da bir durumun doğal bir sonucu olarak ortaya çıkarlar. Sorumluluğu ait olduğu yere –çocuğa- yüklerler. Doğal sonuçlar ana babadan hiç müdahale gerektirmez ya da çok az gerektirir. Mantıksal Sonuçlar: Yanlış davranışı durdururlar ve kurallarımızı öğretirler. Mantıksal sonuçları yaşayan çocuklar nerede durmaları gerektiğini ve onlardan bekleneni bilirler.

64 Mantıksal sonuçları kullanmanın kuralları
1- Normal ses tonunuzu kullanın. 2-Yanlış davranıştan önce, sınırlandırılmış seçeneklerle sonuçlarınızı belirleyin. 3-Mantıksal sonuçları yanlış davranışın hemen ardından doğrudan uygulayın. 4-Oyalanma ve ertelemeleri engellemek için alarmlı bir saat kullanın. 5-Mantıksal sonuçları ihtiyacınız olduğu sıklıkta kullanın.

65 Mantıksal sonuçları ne zaman kullanmalı
1-Oyuncakların ya da sahip olunan eşyaların kötü kullanımı-Mantıksal sonuç, nesnenin geçici olarak elden alınmasıdır. 2-Ortalığı dağıtma-Mantıksal sonuç ortalığın toplanmasıdır. 3-Yıkıcı, kırıcı bir davranış-Mantıksal sonuç, nesnenin tamiri ya da yerine harçlıklarından kesilerek yenisinin alınmasıdır. 4-Ayrıcalıkların kötüye kullanılması.-Mantıksal sonuç, o ayrıcalığın geçici bir süre kaldırılması ya da değiştirilmesidir.

66 Mola Yöntemi: Olumsuz bir davranışından ötürü çocuğun belirli bir süre sessiz bir ortamda tutulmasıdır. Mola, çok açık bir davranışsal mesajdır ve süreçtekilerin hiçbirinin duygularını incitmeden amaca ulaşılmasını sağlar.

67 Mola kullanmanın kuralları
1-Kullanmadan önce molanın ne olduğunu çocuklarınıza açıklayın. 2-Uygun bir mola yeri saptayın. 3-Çocuk molada ne kadar süre geçirmelidir? Her yaş için bir dakika kuralı çok uygundur. (beş yaşındakine beş dakikalık süre). Çok ciddi davranışlar için (vurma, tekmeleme, yıkıcı davranışlar) mola süresini ikiye katlayabilirsiniz.

68 4- Sınırların test edilmesi durumunda, sınırlandırılmış seçenekleri olan bir mola uygulayın.
5-Kurallar ihlal edildiğinde, mola yöntemini doğrudan uygulayın. 6-Mola yönteminden sonra temiz bir sayfa açın. 7-İhtiyacınız olduğu sürece molayı kullanın.

69 Molayı yöntemini ne zaman kullanmalı?
1-Sınırları test eden davranışlar. 2-Saygısız davranışlar. 3-Meydan okuyan davranışlar. 4-Kin dolu ve inciten davranışlar. 5-Şiddet dolu ve saldırgan davranışlar.(süre iki katına çıkarılabilir) 6-Öfke nöbetleri-Çocuk bağırıp çağırabilir, kendini yerden yere atabilir. Ama gerekirse kucaklayıp mola odasına götürülüp sakinleşene kadar da mola yöntemine devam edilir. Çocuğu sakinleştirmek ya da susturmak için yanına gidip onu teselli etme veya daha yüksek sesle bağırarak onunla mücadele etme tuzağına düşülmemelidir.

70 Mola yönteminin evin dışında kullanımı
1-Büyük alışveriş merkezlerinde: Böyle bir yerde çocuğunuzu kontrol etmeniz zorlaşırsa, 5 dakikalığına sessizce oturabileceğiniz ve bu sürede hiçbir şekilde çocuğun sorduğu ya da söylediği şeylere cevap vermeden onu oturtabileceğiniz bir köşe bulabilirsiniz. 2-Süpermarkette:Çocuğunuzu kontrol etmekte zorlanırsanız kısa bir süreliğine dışarı çıkıp bir bankta sessizce 5 dakika oturtabilirsiniz. Ya da kendi arabası bile mola yeri olarak kullanılabilir.

71 3-Lokantada: Bir garsonla da konuşup boş bir masada yedi dakika oturduktan sonra geri gelebileceğini söyleyebilir ya da boş bir masa yoksa gidip arabada beraber yedi dakika sessizce oturduktan sonra geri gelebilirsiniz. 4-Arabada: Arabada itişip kakışan çocukları öncelikle uyardıktan sonra ısrar etmeleri halinde arabayı durdurup, onlara,uyumlu bir şekilde gitmeye karar verene kadar hiçbir yere gitmeyeceğinizi söyleyebilirsiniz.

72 8.Aşama: Genel olarak uygulamanın gözden geçirilmesi
Diğer aşamalar bittikten sonra anne babaların o zamana kadar yapmış oldukları uygulamalar, bunlardan elde ettikleri düzelme ve sıkıntıları konuşulabilmektedir. Çocuğun küçük yaşta olması, davranış sorunlarının süregenleşmemiş olması ve anne babanın ilgili olması bu programın başarısını arttırıcı etkenlerdir.

73 DEHB olan çocuğun “Ev Ortamı”
Anne Babalara Öneriler

74 Anne Babalara Öneriler
Öncelikle evde tehlike oluşturabilecek elektrik fişleri, ilaçlar, zehirli maddeler, alev alıcı maddeleri çocuğun erişebileceği yerlerden kaldırmak; pencere, merdiven gibi yerlere koruyucular koymak gerekir. Çocuğun eşyalarını yerleştirmesi için ayrı ayrı yerler oluşturulmalı. Ve bunların üstüne resimler de yapıştırılarak daha kolaylaştırıcı olmaları sağlanabilir.

75 Anne Babalara Öneriler
Ders çalışması için pencere önü, evin hareketli bir kısmı tercih edilmemeli ya da karşısında göz alıcı bir afiş vb olmamalı. Onun en iyi çalışabileceği yeri saptarken onun da onayına başvurun. Aynı şekilde oyun oynaması, kitap okuması için de özel yerler saptanabilir. Evin bir köşesinde, çocuğunuz için sıkıldığında ya da öfkesini yenmek için, gidebileceği bir yer olmalı. Bu kendi odasında da olabilir. Bu özel yerde, çocuğunuzun kızgınlığını dışa vurabilmesi için yumruklayacağı yastıklar ya da eski bir puf konulabilir.

76 Anne Babalara Öneriler
Ev ödevini basamaklara bölün. Örneğin iki sayfalık bir yazıyı ikiye bölün; ya da 20 soruluk bir matematik ödevini dört parçada tamamlasın. Bu bölümlerin sonunda ufak ödüller verebilirsiniz. Arkadaşlarıyla oyun oynarken çocuğunuzun olumlu davranışlarını pekiştirin ve hiçbir şekilde eleştirmeyin. Ters bir şey yapacağını gördüğünüzde dikkatini başka bir tarafa çekmeye çalışın. İşe yaramazsa başka bir odaya götürüp kısa bir süre orada tutun. İnsanlarla ilişkileri konusunda eksiklerini tespit edip gerekirse davranışlarını videoya çekip, aynı zamanda model olmak suretiyle, bu davranışlarını düzeltmesini sağlayabilirsiniz.(göz teması kurmak, başkalarının lafını kesmeden dinlemek gibi.)

77 DEHB olan çocuğun “Okul Ortamı”
Öğretmenlere Öneriler

78 Öğretmenlere Öneriler
Sınıf ortamı 1-Kapı ve pencere yanı olmayacak, sınıfa ve dikkatini çeldireceklere(ısıtıcı, havalandırma, renkli bir afiş vb.) arkasını dönecek şekilde sıranın en önüne, öğretmenin masasına en yakın şekilde oturtulması sağlanmalıdır. Böylece hem dikkati çabuk dağılmaz hem de gerektiğinde hemen öğretmeninden yardım isteyebilir. 2-Öğretmenler her hangi bir aktiviteden önce uyarılarla DEHB olan çocuğu hazırlamalıdır. “Şimdi kitaplarınızı kaldırın ve bahçeye çıkmaya hazır olun” gibi.

79 Öğretmenlere Öneriler
3-Sınıf içi kuralları sınıfa asın. Resimli olursa daha destekleyici olur. 4-Sınıfın içinde, tahtayı silmek, kağıtları dağıtmak, bazı evrakları idareye götürmek gibi bazı etkinliklerle bu çocukların fazla enerjilerini harcamalarına fırsat verin. 5-DEHB olan çocuğun sakinleşmesi ve tekrar kontrollerini sağlaması için sınıfın duvara dönük can sıkıcı bir köşesini mola köşesi olarak ayarlayın.

80 Öğretmenlere Öneriler
Öğretimle ilgili düzenlemeler 1-Mümkünse, bir seferde tek bir yönerge verin ve tüm yönergelerin anlaşılır ve kısa olmasına dikkat edin. 2-Onları eleştirmekten ve içinde “yapma” bulunan cümlelerden kaçının. 3-Mümkün olduğu sürece yönergeleri hem sözlü hem de yazılı olarak verin. 4-Ne yapılacağını anlamadıkları zamanlarda açıklama ve yardım istemeleri konusunda cesaretlendirin. Çoğu sormaz ve yetersiz bilgiyle işe koyulur.

81 Öğretmenlere Öneriler
5-Dinlemediği ya da ne yapacağının farkında olmadığı durumlarda yukarıda bahsedilen “kontrol süreci” ni kullanın. 6-Dikkati dağıldığında onu uyaracak gizli bir işaret belirleyin çocukla aranızda. 7-Zaman zaman sesinizi yükseltip alçaltarak dikkatini toplamaya çalışın. 8-Hareketlendiğinde omuzlarına dokunarak ve gözlerinin içine bakarak kararlı ama sakin bir ses tonuyla ondan ne yapmasını istediğinizi kısa ve basit bir ifadeyle söyleyin.

82 Öğretmenlere Öneriler
9-Sınıf içinde kontrolü zorlaştığında ayarladığınız mola köşesinde belirli bir süre oturmasını sağlayın. 10-Ödevleri baş edebilecekleri parçalara bölün ve adım adım ilerleyin. Gösterilen çabayı yüreklendirin ve tamamlanan işi övün. 11-Özellikle yazılı olması gereken bazı ödevlerin tamamlanması için fazladan süre tanıyın. 12-Yazılı ödevler sorun yarattığında bilgisayar kullanması ya da sözlü sunuş gibi yöntemler kullanabilirsiniz.

83 Öğretmenlere Öneriler
Yukarıda bahsedilen “puan sistemi” sadece evdeki davranışları için değil, aynı zamanda anne babayla işbirliği kurularak sınıf içi davranışlarını düzenlemek adına da kullanılabilir.

84 Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim..