Bir Gelenek Olarak Sağlık Sigortası

... konulu sunumlar: "Bir Gelenek Olarak Sağlık Sigortası"— Sunum transkripti:

1 Almanya‘dan gelen hastaların, Türkiye’deki sağlık hizmetlerine yönelik beklentileri nelerdir?

2 Bir Gelenek Olarak Sağlık Sigortası
1854: BKK’nın kuruluşu 1996: Almanya çapında faaliyete geçiş 2003: BKK AEG Evsel Cihazlar ile birleşme 2004: BKK Opel ile birleşme + Haziran 2009:

3 Ekonomik Yönetim Toplam Harcamalar yaklaşık € / yıl Yönetim Giderleri % 4,3 Hizmet Giderleri % 76,7 RSA % 19 76,7 % 4,3 % 19 %

4 Üye Başına Yıllık Hizmet Giderlerimiz (I)
514,75 EUR Hekimler Diş Hekimliği Tedavileri 153,82 EUR Diş Protezleri 46,93 EUR İlaçlar 467,52 EUR Tedavi maddeleri ve yardımcı maddeler 135,48 EUR

5 Üye Başına Yıllık Hizmet Giderlerimiz (II)
894,09 EUR Hastaneler 135,95 EUR Hastalık Parası 68,16 EUR Annelik Diğer Hizmetler 188,87 EUR

6 www.gut-versorgt-in-der-tuerkei.de BKK Aktiv Türkiye’de
Almanya’daki zorunlu sağlık sigortaları arasında ilktir 120 Özel Türk Hastanesi, BKK Aktiv’in sözleşmeli partneridir Katkı payı ödenmeden alınan hizmetler Nakit para ödenmeden alınan hizmetler

7 BKK Aktiv Partnerleri Afyon, Korel Klinik
Ordu, Özel Ordu Umut Hastanesi Samsun, Özel Büyük Anadolu Hastanesi Trabzon, Özel Karadeniz Hastanesi Kayseri, Özel Kizilay Hastanesi Malatya, Özel Sevgi Hastanesi Zonguldak, Özel Zonguldak A Tip Merkezi Afyon, Korel Klinik Aksaray, Özel Medisaray Ankara, Fatih Üniversitesi Ankara, MESA Hastanesi Antalya, Anadolu Hastanesi Istanbul, Hisar Intercontinental Hospital Istanbul, Memorial Hospital Gaziantep, Özel HATEM Hastanesi Canakkale, Millet Hastanesi (ARKAZ)

8 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası (I)
Dayanışma ilkesine uygun hizmetler. Sigortalıların % 85’i (yaklaşık sigortalı) zorunlu sağlık sigortasına üyedir. Sebep: Yasal sigortalanma ve prim ödeme mecburiyeti Ücretsiz aile sigortası

9 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası (II)
Kamu hukuku uyarınca kurulmuş bir kurumdur.  Bir “şirket“ değil, devlet kurumudur. Hizmetleri yasalarla belirlenmiştir (SGB V) Sosyal Sigorta kanunları 1 Ocak tarihinde yürürlüğe girmiştir.

10 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası (III)
Zorunlu sağlık sigortaları kâr gütmez! Masrafların karşılanması ilkesi Fazlalıklar, bonus ödemeleri şeklinde sigortalılara geri verilmek zorundadır.

11 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası (VI)
Zorunlu sağlık sigortası kurumlarının vermiş olduğu hizmetlerin % 97’si aynıdır. Prensip: Tüm sigortalılar temel olarak aynı hizmet hakkına sahiptir! BKK Aktiv Almanya’daki ilk sağlık sigortası kurumu olarak, Türkiye’deki hastanelerle sözleşmeler imzalayarak sigortalılarına en iyi hizmetleri sunmuştur.

12 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası (V)
RSA (Zorunlu sağlık sigortaları arasındaki dayanışma) Sosyal sağlık sigortasında mali dengeleme mekanizması Sağlık sigortası harcamalarının sadece % 1’i yurtdışına gidiyor Almanya’da toplam 147,577 milyarlık sağlık harcaması yapılıyor

13 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası
Zorunlu Sağlık Sigortası – Hizmet İlkesi (I) Bütün sigortalılara aynı hizmet Sağlık sigortası hekimleri birliği Hasta, tedavinin cinsine veya kapsamına etkide bulunamaz

14 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası
Tedavi, ekonomiklik talimatına göre yapılır (§ 12 SGB V) Hizmetler yeterli, amaca uygun ve ekonomik olması gerekir.

15 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası
Amaca uygun olan …..bir hekimlik uygulaması, amaçlanan hedefe, yani tedavinin başarısına objektif olarak uygunluk sağlayan uygulamadır. Yeterli olan ….bir hizmet, amaçlanan tedavi başarısını temin etmeye yetecek derecede verilen hizmettir.

16 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası
Gerekli …….olan bir tedavi, münferit bir durumda sağlığın korunması ya da yeniden kazandırılması için vazgeçilmez olan uygulamaların kapsamını aşmayan bir tedavidir. Hekimin, bir hastayı tedavi ederken, güncel tıbbi bilgiler ışığında vazgeçemeyeceği her şey gereklidir. Aksi takdirde tedavi yeterli olmaz.

17 Almanya’daki Zorunlu Sağlık Sigortası
Zorunlu Sağlık Sigortası – Hizmet İlkesi (II) Hekimler ve diş hekimleri tarafından “ekonomik tedavi ve ilaç yazma şekli” çerçevesinde tedavi sağlanması. Sigorta kurumunun izni gerekli. Sağlık sigortası kimliği ibrazına karşılık tedavi. Alternatif tıp pratisyenlerine izin verilmemiştir. Hizmetler sadece Almanya’da verilir.

18 Almanya’daki Özel Sağlık Sigortası
Özel sağlık sigortası, zorunlu sağlık sigortasından farklıdır Sigortalıların % 10’u özel sağlık sigortalıdır Katılım gelire bağlıdır Sigorta primi kişisel hastalık riskine göre

19 Almanya’daki Özel Sağlık Sigortası
Hizmetler sözleşmeyle bireysel olarak belirlenebiliyor. Zorunlu sağlık sigortası kurumlarının en az katını öderler. Gider tazminatı ilkesi! Sigortalılar doğrudan hizmet sunucusunun faturasını öderler. Aile üyelerinin de ücretli olarak sigortalanması gerekir!

20 Zorunlu sağlık sigortasında hangi tedaviler mümkün?
Anormal bir bedensel durum nedeniyle derhal tıbbi tedavi gerekliyse, hastalıkların tedavisi yapılır. Genel nitelikli bir acil durumun tanımlanması Sağlık durumu âni olarak kötüleşir de, hekim görüşüne göre derhal tedavi yapılması gerekirse, genel nitelikli bir acil durum söz konusu demektir.

21 Zorunlu sağlık sigortasında hangi tedaviler mümkün değil?
Yurtdışında gerçekleştirilecek olan ve planlanabilen tedaviler Örneğin: İsteğe bağlı ameliyatlar. Acil olarak gerekli olmayan tedaviler Kozmetik veya estetik ameliyatlar.

22 Zorunlu sağlık sigortasında neler faturalandırabilinir?
Tüm hizmetler ekonomik olmak zorundadır. Yani tüm “gereksiz” tedaviler önlenmelidir. Türkiye’deki kliniklerle yapılan işbirliği çerçevesinde, büyük cihazların (MR, BT vs.) aşırı derecede kullanıldığı tespit edilmiştir. Alman kliniklerine aynı hizmetler için daha az ücret.

23 Ücretlendirme Örnekleri
MDC 07 Hepatobiliyer sistem ve pankreas hastalıklarıyla bozuklukları DRG H64Z Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları Ücret Temel ücret: 1861,80 € Teşhisler (ICD-10-GM-2006) K83.0 Kolanjit

24 Ücretlendirme Örnekleri
MDC 07 Hepatobiliyer sistem ve pankreas hastalıklarıyla bozuklukları DRG H05Z Laparotomi ve safra kesesiyle safra yollarına yönelik orta zorlukta müdahaleler Ücret Temel ücret: € Teşhisler (ICD-10-GM-2006) K83.0 Kolanjit J93.0 Âni basınçlı pnömotoraks Prosedürler (OPS ) Safra kesesiyle safra yollarına yönelik ameliyatlar: Safra yollarının hastalıklı dokularının kesilmesi/yeniden eklenmesi: Uç uca anastomoz yoluyla ekleme

25 Ücretlendirme Örnekleri
MDC 07 DRG öncesi DRG A13DSolunum > 95 ve < 250 saat boyunca kompleks OR-Prosedürsüz, belirli OR-Prosedürlü veya karmaşıklaştırıcı prosedürlü veya < 16 yaş Ücret Temel ücret: ,10 € Teşhisler (ICD-10-GM-2006) K83.0 Kolanjit J93.0 Âni basınçlı pnömotoraks Prosedürler (OPS ) Safra kesesiyle safra yollarına yönelik ameliyatlar: Safra yollarının hastalıklı dokularının kesilmesi/yeniden eklenmesi: Uç uca anastomoz yoluyla ekleme 150 saat boyunca solunum yaptırılması

26 Zorunlu sağlık sigortasına hangi hizmetler dahil değildir
Konforlu barınma gibi ilave hizmetler, başhekim uygulamaları ve ilave hasta bakıcıları için alınan ilave ücretler vs. dahil değildir. Hastane sınıfına (A, B, C kategorisine) bağlı ilave bir ücretlendirme yapılamaz.

27 Özel sağlık sigortasında hangi tedaviler mümkündür?
Özel sağlık sigortası – Gider tazminatı ilkesi (I) Özel sigortalı, hekimin doğrudan sözleşme partneridir. Özel sigortalı hasta, tedavinin kapsamını ve süresini kendisi belirleyebilir. Hasta, kendisi için en uygun olan tedavileri hekimle birlikte hedefe yönelik görüşüp belirleyebilir.

28 Özel sağlık sigortasında hangi tedaviler mümkün?
Özel sağlık sigortası – Gider tazminatı ilkesi (II) Özel sigortalı olarak, tüm hekimlerden, başhekimlerden, diş hekimlerinden ve kimi zaman alternatif tıp pratisyenlerinden tedavi alınabilir. Sigortalı hekimini istediği zaman değiştirebilir.

29 Özel sağlık sigortasında hangi tedaviler mümkün?
Özel sağlık sigortası – Gider tazminatı ilkesi (III) Sözleşme tarifesine göre dünyanın her yerinde uzmanların hizmetlerinden yararlanılabilir. Uzmanı seçme hakkı!

30 Özet (Özel – Zorunlu Sağlık Sigortası Karşılaştırması )
Hizmet hakkı yasalarla verilir. Müsaade edilen sosyal sigorta hekimleri arasından serbest seçim yapılabilir. Eşit hizmet ilkesi. Özel Sağlık Sigortası Hizmet hakkı özel sigorta sözleşmesiyle verilir. Tüm hekimler arasından serbest seçim yapılabilir. (Gerekirse dünya çapında) Gider tazminatı ilkesi. Uzmanı seçme hakkı

31 Hastanın Beklentisi Nedir?
Almanya’da zorunlu sağlık sigortasına üye olan bir hastanın, Türk kliniklerine yönelik beklentileri, Türk kliniklerinin düşündüğünden daha azdır!

32 Hastanın Beklentisi Nedir?
Almanya’dan gelen hasta, tıbbi hizmetler için doğrudan ödeme yapmaya alışkın değildir. Eşit hizmet ilkesi! Özel Türk hastanelerinin ücretleri Alman kliniklerinden daha yüksektir. Hastanelerde sunulan lüks ikinci derece öneme sahiptir, çünkü tedavinin başarısı önceliklidir.

33 Hastanın Beklentisi Nedir?
Türkiye’deki özel hastaneler tarafından sunulan lüksü, zorunlu sağlık sigortası üyesi olan hasta, kendisi ödemek zorundadır. Ekonomiklik talimatı dışındaki tedavileri (MR, Laboratuar) hasta kendisi ödemek zorundadır.

34 Hastanın Beklentisi Nedir?
Almanya’dan gelen hasta iyi ve hesaplı hizmet almak ister. Bu bağlamda tedavinin merkezini GEREKLİ olan tedaviler oluşturmalıdır. Tedavi hakkında, Almanca konuşan personel tarafından bilgilendirme, danışma ve aydınlatma hizmetleri sunulmalıdır.

35 Hastanın Beklentisi Nedir?
İletişim sorunu olmamalı. Tıbbi hizmet sunan ekip ve hekimler Almanca anlaşabilmeliler. Sunulan hizmetler sağlık ilkerine uygun olmalıdır. Bakım hizmetleri hemşireler tarafından verilmelidir.

36 Hastanın Beklentisi Nedir?
Almanya’da uygun nitelikli ve düzenli bir tıbbi bakıma devam edilmesi. Bu bağlamda tıbbi kuruluşlar veya hekimlerle işbirliği önerilmektedir. Almanya’dan gelen hasta, bulunduğu hastane odasında huzur ister. Büyük ziyaretçi kitleleri onu rahatsız eder.

37 Hastanın Beklentisi Nedir?
Yatılı olarak tedavi gördüğünde, Almanca televizyon kanallarını izlemek ister. Bu yüzden en yaygın kanallar izlenebilir olmalıdır. Nakit ödeme olmamalıdır. (Sadece sağlık sigortası kimliği gösterilmelidir)

38 Hastanın Beklentisi Nedir?
Hasta açısından, tekrar teşhisler stres artırıcıdır. Almanya’dan gelen hasta tedavi sürecine dahil olmak ister. Hekim – Hasta ilişkisi eşit düzeyli olmalıdır.

39 Hastanın Beklentisi Nedir?
Hukuksal güvence için Almanya’da bir temsilcilik mevcut olmalıdır. Hukuksal Güvenlik!

40 Özet Almanya’da zorunlu sağlık sigortası üyesi olan kişiler, sadece kendilerine verilecek hizmetlerden yararlanmak isterler. Hasta tarafından doğrudan para ödenmez. Hukuksal güvence.

41 Özet Almanca bilgi akışı Tedavi kalitesi en az Almanya’daki kaliteye eşit

42 Özet Almanya’da zorunlu sağlık sigortasına üye olan bir hastanın Türk kliniklerine yönelik beklentileri, Türk kliniklerinin düşündüğünden daha azdır!

43 Bakış AB, hastaları yolculuğa çıkarıyor
tarihli ticaret gazetesinden bir makale AB Komisyonu, hekimini veya hastanesini Avrupa dahilinde kendisi seçmek isteyen hastaların işini, gelecekte kolaylaştırmayı düşünüyor. Sağlık Komiseri Androula Vassiliou bu konuda Brüksel’de, AB çerçevesinde hizmetlerinden yararlanılan hekimlere ve hastanelere ödenen giderlerin tazmini konusunda, yeni bir ilke önerdi. Tedavi uygulamaları ödemelerinin, daima yerel sağlık sigortası oranlarına göre yapılması öngörülüyor. Bu ilke, planlama aşamasındaki bir sosyal paketin bir parçasıdır.

44

45 İlave Bilgiler Selma Uylas Sağlık Sigortası Uzmanı
Franz-Schubert-Str. 1-3 47226 Duisburg Telefon: Faks: