Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik

... konulu sunumlar: "Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik"— Sunum transkripti:

1 Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik
Hastalığın tanısının erken konması, penisilin profilaksisinin yapılması, pnömokok ve influenza aşılarının uygulanması, anne ve babalara splenik sekestrasyon gibi komplikasyonlar konusunda eğitim verilmesi, primer ve sekonder strok önlemek için kronik kan transfüzyon programların uygulanması, netice olarak hastalara daha iyi bakım ve tedavi olanakların sağlanması ile hastalarda yaşam süresi uzamıştır. Yaşam süresi erkeklerde ortalama 42, kadınlarda 48’dir. HbSC hastalarında bu yaş 50-60’lara uzamaktadır. Dr. Hasan Kaya MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD

2 Hastalık ilk defa 1910 yılında Herrick tarafından tanımlanmıştır.
Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalışmalar M. Aksoy tarafından 1950’li yıllarda Çukurova bölgesinde yapılmıştır.

3 Yıllarca, hekimler tarafından orak hücreli kadınlar gebe kalmaması için uyarılmış ve cesaretleri kırılmıştır. Uzun hayat beklentisi ve düzelmiş bir hayat kalitesi ile birlikte, bu hastalarda gebelik oranları da artmıştır. Bu gebelikler anne ve fetüs için artmış risk teşkil etmektedir.

4 Tanım Orak hücre hastalığı HbS ile beraber olan kalıtımsal geçiş gösteren bir grup hastalığı tanımlamaktadır. Orak hücre anemisi ise HbS’in homozigot şeklini tanımlar (HbSS). Orak hücre hastalığının diğer formları HbS ile birlikte klinik olarak anormal olan diğer hemoglobinlerin heterozigot durumlarını içermektedir.

5

6 Otozomal resesif geçiş gösteren bir hastalıktır.
ß globin geninde bir mutasyonla oluşur. Mutasyon neticesinde beta- globin zincirinin 6. aminositi olan glutamik asit valin ile yer değiştirmiştir (β6Glu→V).

7 Epidemiyoloji En sık Afrika’da görülür.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yılda doğan orak hücre hastası sayısı ’dir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre orak hücre hastalığı en sık Mersin (13.6), Hatay (%10.6) ve Adana illerindedir (%10).

8 2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI TOPLAM
HASTALIK ADI SAYISI SICKLE CELL DISEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 1374 TALASEMİ MAJOR 269 TALASEMİ İNTERMEDİA 60 Hb H 224 TOPLAM 1927 HASTA BEBEK SAYISI AİT OLDUĞU YIL 2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 16 2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 15 2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 3

9 Orak Hücre Dağılımı Homozigot (HbSS) Heterozigot HbAS)
Çift heterozigot (HbSC,HBSD,…….) A.B. D. Siyah 3-9 8-16 Beyaz 1-8 8-10 8-14 Avrupa UK (Pakistan-siyah) 3-7 6-15 Diğer 2-8 3-8 Karaibler 1-5 Afrika 1-10 10-25 < 1 Kamerun 2-5 Nadir

10 Orak hücre hastalığının patofizyolojisi: Hb S polimerizasyonun, hiperviskositenin, vazooklüzyonun, hemolizin ve endotel disfonksiyonun rollerini göstermektedir. Deoksijenasyon sonrası gelişen HbS polimerizasyonu siklik eritrositlere yol açar. Vazoklüzyon lökositlerle birlikte siklik eritrositlerin vasküler endotelum ile etkileşmesi sonucu oluşur. Vazooklüzyon daha sonra infarktüse, hemolize ve inflamasyona yol açar; inflamasyon adhezyon moleküllerin salınımını artırır, vasküler endotele siklik eritrositlerin daha fazla yapışmasını sağlar ve vazooklüzyonu daha da kötüleştirir. İskemik dokuların reperfüzyonu serbest radikallerin oluşmasına ve oksidatif hasara yol açar. Eritrositlerin parçalanması ile plazma içine salınan serbest hemoglobin nitrik oksidi bağlar ve fonksiyonel nitrik oksit eksikliğine neden olur ve vaskülopatinin gelişmesine katkıda bulunur.

11 İskemi /Perfüzyon hasarında yer alan olaylar

12 Klinik Orak hücre hastalarında klinik oldukça değişkenlik göstermektedir. Aynı ailenin hasta bireyleri arasında dahi farklı klinik gidiş görmek mümkündür. Amerika yapılan bir taramada orak hücre anemisi hastasının % 39’unda hiç ağrılı bir atak olmamasına rağmen, bu hastaların %1’inde yılda 6’dan daha fazla ağrılı kriz görülmüştür. Genel olarak fetal hemoglobin düzeyi düşük, lökosit sayısı yüksek, renal yetmezliği olan, akut göğüs sendromu ve konvulsiyon görülen hastalarda ölüm riski yüksektir. Ortalama yaşam 50 yaş ortalarıdır.

13 Hematolojik bulgular Aplastik kriz Hemolitik kriz
Splenik sekestrasyon krizi Ağrılı (vazo-okluziv) kriz

14 Hematolojik olmayan bulgular
1. Gelişme geriliği 2. Kemik ve eklem anormallikleri Ağrı Salmonella enfeksiyonu El-ayak daktilitis Femur başı aseptik nekroz Osteoporoz Artropatiler 3. Genitoüriner Renal papiller nekroz Priapism 4. Karaciğer-dalak: Otosplenektomi Splenik sekestrasyon Hepatomegali Kolelithiazis 5. Kardiopulmoner Kardiomegali Kalbte üfürümler Pulmoner infarktasyon: Akut Göğüs Sendromu 6. Santral Sinir Sistemi: İnme Konvulsiyonlar Koma 7. Göz Retinal hemoraji Skleralarda ikter 8. Cilt: Bacak ülserleri

15 Hemoglobinopati Tanısında Kullanılan Testler
Oraklaşma (sodyum metabisufit kullanarak) veya solubulite testi (konsantre fosfat tampon,hemolizat ajan ve sodyum ditiyonate kullanarak) testi Elektroforez (selüloz asetat elektroforezi (pH 8.4) veya agaroz jel elektroforezi (pH ), İzoelektrik fokuslama Yüksek basınçlı likit kromatografisi (HPLC) DNA analizi Tanı genellikle çocukluk çağında konur. Ancak, özellikle çift heterozigot durumda olan hastaların puberte başlayana dek, gebelik, erişkin yaşa kadar semptom vermeyebileceği unutulmamalıdır. Ülkemizde hemoglopatinin sık olduğu bölgelerde evlilik öncesi tarama zorunludur.

16 Hemoglobinlerin Göç Etme Paternleri
IEF’deki bantlar selüloz asetattakine göre daha keskindir. Yine elektroforezde belirlenemeyen bazı hemoglobin varyantları IEF ile ayrılabilir. Örneğin D ve G varyantları S’den ayrılabilir. Ancak selüloz asetata göre oldukça pahalı bir testtir. Az miktardaki kan örneğinden yada filtre kağıdındaki kurutulmuş kan örneklerinden iyi bant ayırması yeni doğan taramalarında önemlidir.

17 Prenatal Tanı Birinci trimesterde koryon villustan veya ikinci trimesterde amniyosentezden elde edilen fetal DNA kullanılarak prenatal tanı yapılabilir. Aynı zamanda: preimplantasyon tanı maternal kandaki fetal hücreler Bunun dısında maternal dolasımdan elde edilen fetal hücrelerin izolasyonu ve preimplantasyon tanı basarılı olarak kullanılmaktadırİn vitro fertilizasyon tekniği sağlıklı embriyo seçimi ve /veya hasta kardeş varsa HLA uygun embiryo seçimi yapılmasına olanak sağlar. Preimplantasyon genetik tanı uygulaması ülkemizde de yapılmaktadır.

18 Gebelikte Orak Hücre Hastalarının Takibi
Gebelik öncesi Gebelik Doğum Doğum sonrası

19 Anne ve bebek için ilave risk faktörleri
Perinatal mortalite, prematüre doğum, fetal büyüme geriliği ve annede akut ağrılı kriz sayısında artış saptanmıştır. Spontan düşük, hastanede yatma süresinde artış, anne ölümü, sezaryen ile doğum sayısında artış, infeksiyon, tromboembolik olaylar ve gebelik esnasında kanamalarda artış bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda preeklampsi ve gebelik ilişkili hipertansiyon oranlarında artış olduğu rapor edilmiştir. Gebelik öncesi aileler mutlaka gebeliğin orak hücre hastalığı üzerine ve orak hücre hastalığın gebelik üzerine etkileri konusunda bilgilendirilmeli ve hastalığın kronik komplikasyonları dökümüne edilmelidir.

20 OH kronik, hayat boyu süren bir durumdur ve gebe kalmayı planlayan kadınlar da dahil olmak üzere başvuran her hasta bilgilendirilmelidir. Kronik hastalık komplikasyonlarının izlemi ve bilgi edinme amacıyla, bu hastalar en azından yılda bir defa hematoloji uzmanı tarafından kontrol edilmelidir. Repredüktif plan ve kontraseptif seçimi düzenli ayaktan takiplerin bir parçası olmalıdır.

21

22 Gebelik planlayanlara verilecek bilgiler
Dehidratasyon, soğuk, hipoksi, aşırı efor ve stressin orak hücre kriz sıklığını arttırdığı, Gebelikteki bulantı ve kusmanın dehidratasyona yol açtığı ve krizleri presipite edeceği, Ağırlaşan aneminin riskleri, olabilecek krizlerin ve akut göğüs sendromun (ACS) artmış riskleri ve gebelik süresince artmış enfeksiyon riski (özellikle idrar yolu enfeksiyonu), OH hastalığının bebeklere olası etkileri, Kronik hastalık komplikasyonları için güncel değerlendirmenin gerekliliği.

23 Kronik hastalık komplikasyonları değerlendirmesi
Ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyon taraması OH'li hastalarda pulmoner hipertansiyon insidansı artmıştır ve artmış mortalite ile ilişkilidir. ECHO’da triküspit geri akım hızının (tricuspit regurgiant jet velocity) 2,8 m/saniye’den fazla bulunması pulmoner hipertansiyonun bir göstergesidir. Tarama eğer bir önceki yıl yapılmamışsa yapılmalıdır.

24 Kan basıncı ve idrar analizi
hipertansiyon ve/veya proteinüriye sahip kadınları belirlemek amacıyla yapılmalıdır. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri

25 Retinal tarama proliferatif retinopati özellikle HbSC’li hastalarda olmak üzere OH'li hastalarda sıktır ve görme kaybına yol açabilir. Hastalarda rutin tarama yapılması veya sadece görsel semptomlar olduğunda tarama yapılması ile ilgili randomize kanıt bulunmamaktadır.

26 Demir yüklenmesi için tarama
belirgin demir yükü olan kadınlarda gebelik öncesi agresif demir şelasyonu tavsiye edilebilir. Kırmızı hücre antikorları için tarama alloimmünizasyon gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve yenidoğan hemolitik hastalığı için risk oluşturabilir. Genetik tarama OH'li hastaların eşleri mutlaka hemoglobinopati yönünden değerlendirilmelidir. geçmişte multiple transfüzyon almış kadınlarda veya yüksek feritin seviyesine sahip olanlarda; T2 kardiyak MR görüntüleme vücut demir birikimini değerlendirmede yardımcı olabilir.

27 Antibiyotik proflaksisi ve immünizasyonun önemi
OH'li hastalar hipospleniktir ve özellikle N. menengitis, S.pneuomonia ve H. influenza gibi kapsüllü bakteriler ile enfeksiyon riskleri mevcuttur. OH'li çocuklarda penisillin proflaksisinin yararına dair açık kanıtlar mevcuttur; fakat diğer yaşlardaki hastalarda veya gebe kadınlarda kullanılmasına dair yeterli kanıt mevcut değildir.

28 H. influenza ve meningokok aşısı tek doz olarak; önceden yapılmadıysa primer aşılamanın parçası olarak yapılmalıdır. Pnömokok aşısı 5 yılda bir yapılmalıdır. Hepatit B aşısı tavsiye edilmektedir ve kadının immün durumu gebelik öncesi belirlenmelidir.

29 Vitamin replasmanı Folik asit (5 mg) günde tek sefer hem gebelik öncesi hem de gebelik süresince nöral tüp defekt riskini azaltmak ve artmış folat gereksimini karşılamak amacıyla verilmelidir. OH'li kadınlarda gebelik dışında kronik hemolitik anemi folat eksikliği için risk oluşturduğundan günlük en az 1 mg dozunda önerilmektedir.

30 Gebelik öncesi gözden geçirilmesi gereken ilaçlar
Hidroksiüre kullanılıyorsa gebe kalmadan 3 ay önce kesilmelidir. OH veya başka bir endikasyonla hidroksiüre kullanan kadınların bir kısmının gebelik süresince ilaca devam ettiği ve bunlarda bebek üzerinde bir yan etki oluşmadığını gösteren raporlar da yayınlanmıştır. Hidroksiüre kullanırken gebe kalan kadınlarda ilaç hemen kesilmeli ve yapısal bir anomali araştırmak amacıyla USG yapılmalıdır; fakat sadece hidroksiüre maruziyetinde terminasyon endike değildir. ACE inhibitörleri ve ARB’ler kesilmelidir. anlamlı bir proteinürisi olan OH'li hastalarda (protein-kreatinin oranı 50 mg/mmol üzerinde) rutin olarak kullanılmaktadır. Ağır klinik gidişe sahip OH'li hastalarda hidroksikarbamid (hidroksiüre); akut ağrılı kriz ve ACS insidansında azalma sağlamıştır. Renal disfonksiyon, proteinüri ve mikroalbüminüri SCD’de sıktır. ACEI veya ARB’ler bu ajanların proteinüri ve mikroalbüminüriyi gerilettiğine dair kanıtlar bulunduğundan itibaren anlamlı bir proteinürisi olan OH'li hastalarda (protein-kreatinin oranı 50 mg/mmol üzerinde) rutin olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların gebelikte kullanımı güvenli değildir ve gebe kalmayı planlayan kadınlarda kesilmelidir.

31 Antenatal bakım Antenatal bakım kadın doğum uzmanı, yüksek riskli antenatal bakım deneyimi olan ebe ve hematoloji uzmanından oluşan bir multidisipliner takım tarafından sağlanmalıdır. Multidisipliner bakımdaki gelişmeler maternal ve fetal sonuçların düzelmesi ile ilişkili görülmektedir. ABD’deki orak hücre merkezleri gibi kapsamlı kurumlar; spontan düşük, perinatal ölüm oranları ve erken doğum riskinin azalması ile ilişkilidir.

32 Afrika bölgesinde; OH ile ilgili bilgilendirme ve eğitme; beslenme durumunu geliştirme, sıtmadan korunma ve bakteriyel enfeksiyonların erken tesbitini içeren aktif prenatal yönetimin; OH ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerine olumlu etkileri görülmüştür. ABD’de ülke çapında yılları arasında OH tanılı bütün gebeliklerin retrospektif verileri multidisipliner bakım uygulamaların sonuçları olumlu yönde etkilediğini göstermiştir.

33 Canlı aşı doğumdan sonraya bırakılmalıdır.
Çoğu kadın gebelik öncesi bakım olmadan hamile kalmaktadır. Bu nedenle aşılama, aşırı demir birikimi incelemesi ve kırmızı hücre otoantikorların araştırılması antenatal dönemde en kısa sürede yapılmalıdır. Canlı aşı doğumdan sonraya bırakılmalıdır. HbSC olan kadınlar daha az olumsuz sonuçla karşılaşmaktadır fakat yine de gebelik süresince ağrılı krizlerin, fetal gelişme geriliğinin, antepartum hastane başvurularının ve postpartum enfeksiyonun insidansında artış olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. HbSB talasemi, HbSD, HbSE veya HbSO-Arab olan kadınlarda gebelik sonuçları üzerine veriler yetersizdir fakat anektodal veriler göstermiştir ki bu kadınlarda aynı derece ve dikkatle takip edilmelidirler. HbSC olan kadınlarda sonuçlar HbSS olan kadınlardan daha iyi olmasına rağmen; bazılarında ciddi ve beklenmedik komplikasyonlar gelişebilmektedir ve bu nedenle HbSS olan kadınlarda aynı şekilde takip edilmelidirler

34 Antenatal hemoglobinopati taraması
OHA’li hasta gebelik öncesi görülmedi ise; eşine de elektroforez yapılmalıdır. Eş taşıyıcı ise Prenatal tanı Gebeliğin sonlandırılması (ideal olarak gestasyonun 10. haftasına kadar).

35 Pre-eklampsi riski artmış olan kadınlarda, aspirin duyarlılığı yoksa gebeliğin 12. haftasından itibaren düşük doz aspirin alması önerilmelidir. OH'li hastalarda aspirinin pre-eklampsi riskini azalttığını gösteren bir kanıt bulunmamakla birlikte bu kadınlar muhtemelen pre-eklampsi gelişimi için artmış riske sahiptirler.

36 Gebelik süresince kullanılabilecek ilaçlar
OH'li gebe kadınlarda venöz tromboembolizm riskinin arttığına dair bazı kanıtlar mevcuttur. yılları arasında Bahreyn’de maternal ölümleri inceleyen bir çalışmada OH'li kadınlarda ölümlerin 5/12’si pulmoner emboliye atfedilmiştir. Venöz tromboembolizm açısından riskli olduğu düşünülen gebelerde varis çorabı önerilmektedir. Hastalara hastanede yatışları süresince düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı uygulanmalıdır.

37 Günlük folik asit alımı önerilmelidir
Demir durumu değerlendirilmeli ve sadece demir eksikliği tespit edildiğinde demir replasmanı önerilmelidir. NSAİİ’lar fetal gelişim üzerine olumsuz etkileri ile ilgili endişeler nedeniyle sadece haftalar arasında önerilmelidir. Günlük folik asit alımı önerilmelidir Eski çalışmalar demir eksikliğinin SCD’de sık olduğunu göstermesine karşın; az sayıda SCD’li gebe kadınları inceleyen daha yeni bir çalışmada demir eksikliği kanıtı gösterilmemiş ve bu kadınların bazılarında demir fazlalığı tespit edilmiştir.

38 Antenatal dönemdeki ek değerlendirmeler
OH'li kadınlar sıklıkla düşük kan basıncına sahiptirler; bu nedenle kan basıncındaki artma eğilimi, hafif bile olsa dikkatlice takip edilmelidir. Her vizitte proteinüri varlığı araştırılmalıdır. Daha önceden bilinen proteinürisi veya renal bozukluğu olan kadınlar daha sık izlenmelidir. İdrar yolu enfeksiyonu ve bakterüri insidansında artış olduğu göstermiştir, bu nedenle idrar analizi her vizitte yapılmalı ve orta akım idrarı aylık olarak kültüre gönderilmelidir. Kadının ev ve çalışma şartları gözden geçirilmeli ve akut krizlerin potansiyel provakatörlerini azaltacak girişimlerde bulunulmalıdır.

39 Gebelikte ultrason takibi
Kadınlara gestasyonun 7-9. haftalarında viabilite yönünden USG görüntülemesi yapılmalıdır. Rutin birinci-trimester görüntüleme gebeliğin haftalarında yapılmalı ve anomali yönünden ayrıntılı görüntüleme gestasyonun 20. haftasında önerilmektedir. Gebeliğin 24. haftasından sonra her 4 haftada bir seri fetal büyüme görüntülemesi önerilmektedir. Birkaç çalışma SCD’li kadınlarda fetal gelişme geriliği riskinin pre-eklampsi kadar olduğunu göstermiştir. Seri büyüme görüntülemesi, fetal gelişme geriliğinin erken tanısını sağlar ve bunun sonucu olarak doğumun uygun zamanının tespitine yardım ederek perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltır.

40 Gebelikte kan transfüzyonunun rolü
Gebelikte rutin profilaktik kan transfüzyonu önerilmemektedir. Komplikasyonlardan dolayı exchange transfüzyon gerekiyorsa, gebelik döneminde de sürdürülmelidir. Alloimmünizasyon OH’de sıktır ve hastaların %18-36’sında oluşur. Rh subgrup ve Kell uyumlu kan transfüzyonu yapılmalı. Transfüzyonda kullanılan kan CMV negatif olmalıdır. Transfüzyon alan kadınlar arasında geçmişteki kontrol grupları ile kıyaslandığında maternal morbidite ve perinatal mortalite de azalma görüldüğünden ilk çalışmalar gebelik süresince proflaktik transfüzyon yapılmasını önermişlerdir. Bir randomize kontrollü çalışma ve bir retrospektif çalışma göstermiştir ki; proflaktik transfüzyon maternal ağrılı kriz insidansını azaltmış fakat fetal veya maternal sonuçları etkilememiştir. Sistematik bir derleme göstermiştir ki; gebelikte transfüzyonun rolüyle ilgili sonuca varmak için yetersiz kanıt mevcuttur. A realistic approach may be to avoid routine prophylactic transfusions for uncomplicated pregnancies but to consider initiation of transfusions for women who have complications such as preeclampsia, severe anemia, or increasing frequency of pain episodes (8). Women who have had previous pregnancy losses or who have multiple gestations may benefit from the early use of transfusions to maintain a hemoglobin level above 9 g/dL (8). Transfüzyon kararı deneyimli bir hematolojist ve kadın doğum doktoru tarafından verilmelidir

41 Transfüzyon için kabul görmüş mutlak bir hemoglobin seviyesi yoktur ve karar klinik bulgularla birlikte verilmelidir. Hemoglobinin 6 g/dl altına düşmesi veya bazal seviyeden 2 g/dl’den fazla azalması sıklıkla transfüzyon ihtiyacı için rehber olarak kullanılabilir. (7). A realistic approach may be to avoid routine prophylactic transfusions for uncomplicated pregnancies but to consider initiation of transfusions for women who have complications such as preeclampsia, severe anemia, or increasing frequency of pain episodes (8). Women who have had previous pregnancy losses or who have multiple gestations may benefit from the early use of transfusions to maintain a hemoglobin level above 9 g/dL (8). Transfüzyon kararı deneyimli bir hematolojist ve kadın doğum doktoru tarafından verilmelidir

42 Gebelik süresince akut ağrılı krizin optimal yönetimi
Ağrılı krizler gebelik süresince OH’nin en sık görülen komplikasyonudur, kadınların %27-50’si gebelik süresince ağrılı kriz geçirir ve bu hastane başvurularının en sık nedenidir. Soğuk çevre, aşırı egzersiz, dehidratasyon ve stress gibi presipite edici faktörlerden kaçınmak önemlidir. OH'li gebe kadınlarda ağrılı kriz yönetimini inceleyen randomize kontrollü çalışmalar yoktur; bu nedenle gebelerde akut ağrılı kriz tedavisi gebe olmayan kadınlara uygulanan öneriler takip edilerek yapılmalıdır.

43 Oksijen inhalasyonu ağrının süresini etkilemez.
Hasta değerlendirilip ve mümkün olan en kısa sürede ağrı tedavisine başlanmalı. Analjezik ilacın etkiliği, hastalığın komplikasyonları ve hipoksi yönünden hasta düzenli bir şekilde monotirize edilmeli. Oksijen inhalasyonu ağrının süresini etkilemez. Yüksek doz kortikosteroid ciddi ağrının süresini azaltabilir, ancak bu ilacın kesildikten sonra ribaunt atakların görülmesi nedeniyle bu ilacın kullanımı sınırlıdır. Başlangıçta orak hücre krizi ile başvuran kadın müdehale gerektiren ACS, sepsis ve dehidratasyon gibi medikal komplikasyonlar açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bunun tipik orak hücre ağrısı olup olmadığı ve herhangi presipite edici faktörün varlığı öyküde soruşturulmalıdır.

44 NSAİİ’lar sadece gebeliğin 12-28. haftaları arasında kullanılabilir.
Hafif ağrılar sıklıkla dinlenme, oral sıvı ve parasetamol veya zayıf opioidler ile tedavi edilir. NSAİİ’lar sadece gebeliğin haftaları arasında kullanılabilir. Basit analjezi ile ağrıları geçmeyen tüm kadınlar, ateşi olanlar, atipik ağrısı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı semptomları olanlar hastaneye sevk edilmelidirler. Başlangıçta orak hücre krizi ile başvuran kadın müdehale gerektiren ACS, sepsis ve dehidratasyon gibi medikal komplikasyonlar açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bunun tipik orak hücre ağrısı olup olmadığı ve herhangi presipite edici faktörün varlığı öyküde soruşturulmalıdır.

45 Sıvı alımı en az 60 ml/kg/24 saat olacak şekilde sağlanmalıdır, sıvı oral olarak da alınabilir; eğer kadının oral alımı yeterli değil ise inravenöz olarak da verilebilir. Pre-eklampsili kadınlarda sıvı yüklenmesi riski mevcuttur. Oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir ve eğer oksijen saturasyonları hastanın bazalinin altına veya %95’in altına düşerse hastaya maske ile oksijen verilmeli ve bu uygulamayla yeterli oksijen saturasyonu sağlanamıyorsa hasta erkenden yoğun bakıma alınmalıdır.

46 Hasta enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir
Hasta enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ateşi varsa veya enfeksiyona dair yüksek klinik şüphe bulunuyorsa hastaya terapötik antibiyotik verilebilir. Beyaz hücre sayıları OH'li hastalarda sıklıkla yükselir ve bu her zaman enfeksiyonu işaret etmez. Hastaneye ağrılı krizle başvuran OH'li kadınlara tromboflaksi sağlanmalıdır.

47 Yatış Endikasyonu Akut göğüs sendromu, pnömoni gibi anormal akciğer bulguları olanlar Anormal nörolojik muayene bulguları olanlar Ciddi infeksiyon bulguları olanlar Dalakta sekestrasyon krizi olanlar Aplastik krizi olanlar Vazo- oklüziv ağrılı krizi olup, 4-6 saatte 2’den fazla opioid ilaç gereksinimi olanlar Sıvı verilemeyen hastalar (örneğin kalp yetmezliği gibi) Kesin tanı konulamayan hastalar

48 Opiatlar teratojenik değil ve konjenital malformasyon yapmaz
Opiatlar teratojenik değil ve konjenital malformasyon yapmaz. Ancak, fetal hareketlerinde geçici süpresyona ve fetal kalp atımında azalmaya neden olabilir. Eğer anne gebeliğin geç dönemlerinde uzun süreli opiat tedavisi almış ise yenidoğanın opiat kesilme belirtileri açısından izlenmesi gerekir.

49 SICKLE CELL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: DIAGNOSIS, GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE CARE, AND PROTOCOLS FOR MANAGEMENT OF ACUTE AND CHRONIC COMPLICATIONS. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN)

50

51 Akut Göğüs Sendromu Akut göğüs sendromu; göğüs radyografisinde yeni bir infiltratın eşlik ettiği, ateşle birlikte öksürük, takipne ve göğüs ağrısı gibi respiratuar semptomların kombine olduğu klinik bir durumdur. Akut ağrılı krizden sonra, en sık görülen komplikasyondur ve gebeliklerin %7-20’sinde rapor edilmiştir. Hastaneye en sık 2.yatış nedenidir ve ölümlerin % 25’inden sorumludur. Akut göğüs sendromu gelişen hastaların yaklaşık % 75’i bir ağrılı krizle başvururlar. Prodromal atak respiratuar semptomların görülmesinden en az 2.5 gün öncedir. Hastanede akış süresi ortalama 10 gündür. AGS’da temel bakım HbS oranının azaltılması, suportif destek ve oraklaşma sürecini düzelten ajanlardır.

52 Akut Göğüs Sendromunda Tedavi
Oksijen tedavisi; hipoksemi, taşikardi, taşipne. Analjezi; NSAİİ ile kontrol altına alınamayan ağrılara narkotik ajanlar. Hidrasyon; özellike yaşlı hastalarda akciğer ödemi yönünden dikkat. Bronkodilatatör ve kortikosteroidler; havayolu obstrüksiyonunu düşündüren hastalarda düşünülmelidir. Antibiyotik; klamidya ve mikoplazmayı içerecek spektruma sahip makrolid ve kinolon grubu antibiyotikler seçilebilir. Kan transfüzyonu, hafif derecede hipoksi bulguları olan hastalarda basit transfüzyon düşünülmelidir. Hastanın takibinde radyolojik olarak multipl lob tutulumun oluşması, hastalığın hızlı bir seyir göstermesi veya solunum yetmezliği bulgularının gelişmesi (PaO2 < 70 mm Hg in an adult) exchange transfüzyonunu gerektirir. Transfüzyon Hb S oranını dilüe eder. Eritropoeitin yapımını baskılayarak Hb yapımını azaltır, anemiyi düzeltir ve böylece oksijen taşıma kapasitesi artar, eritrosit yaşam süresi uzar. Hb 7 gr /dl’nin altında ise basit transfüzyonla 9-gr/dl çıkar. Exchange gerektiren AGS hastalrda 3 -6 ay transfüzyon salık vermekte(How I). Daha önce AGS geçiren hastalarlar hydroxyure kullanımı AGS oranını % 50 azaltır (Charache S, et al. Effect ofhydroxyurea on the frequency of painful crises insickle cell anemia.N Engl J Med 1995;332: Non rand çalışmalar transfüzyon ACS’yi önler.Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP) çalışması transfüzyon alanlarda AGS’u sıklığının almayanlara göre önemli derecede azaldığını göstermiştir(2.2/100 person-years;15.7/100 person-yearsAnemia (STOP) showed that patients randomized to receive transfusions had significantly fewer ACS events (2.2/100 personyears), compared to patients in the nontransfused arm (15.7/100 person-years, p<0.001).).

53 OH'li kadınlar arasında artmış pulmoner emboli riski mevcuttur
OH'li kadınlar arasında artmış pulmoner emboli riski mevcuttur. Eğer kadın akut hipoksi ile başvurmuşsa, pulmoner emboli olasılığı mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu durumda tanıyı kesinleştirecek araştırmalar yapılıncaya kadar terapötik olarak düşük-moleküler- ağırlıklı-heparin başlanmalıdır.

54 Akut inme Hem emboliye hem de kanamaya bağlı akut stroke gelişebilir ve akut nörolojik bozukluk ile başvuran her OH'li kadında bu tanı düşünülmelidir. Akut stroke acildir ve hızlıca exchange kan transfüzyonu yapılması uzun vadeli nörolojik hasarı azaltabilir. Eğer stroke’tan şüpheleniyorsa, acil kranial görüntüleme yapılmalı ve acil exchange transfüzyon gereksinimini değerlendirmek amacıyla hematoloji uzmanı aranmalıdır. OH’ye sekonder akut stroke durumlarında tromboliz gerekli değildir. Orak hücreli anemi çocuklarda görülen strokun en önemli nedenlerinden biridir. Relatif risk kat daha fazla. Vakaların çoğunda internal karotis arterin distal ve serebral arterlerin anteriör ve orta segmentleri tutulur. 20 yaşına kadar strok görülme oranı % 11’dir. MRI ile 20 yaşına kadar hastaların % 17-20’sinde sessiz infart saptanmıştır. Daha önce strok geçiren hastaların yarısında tekrar strok gelişir Hastaların% ’unda fokal epileptik atak, % 10 kadarında geçici iskemik atak gelişir. Serebrovasküler olay geçiren çocukların büyük bir kısmında motor ve kognitif bozukluk görülür.

55 Risk faktörleri Artmış serebral kan akım hızı (> 200 cm/sn)
Daha önce geçirilmiş iskemik atak Düşük hemoglobin seviyesi Yeni gelişen akut göğüs sendrom epizodu ve sayısı Genetik faktörler; Hb SS, Sessiz infarkt Yüksek lökosit sayısı Geçirilmiş bakteriyel menenjit öyküsü Nokturnal hipoksemi Artmış kan basıncı

56 Akut anemi OH'li kadınlarda akut anemi eritrovirüs enfeksiyonu kaynaklı olabilir. Retikülositopeni ile karakterize aplastik kriz oluşur. Tedavisi kan transfüzyonudur ve kadın izole edilmelidir. Eritrovirüs enfeksiyonunda ek risk fetüse vertikal geçiştir ve bu hidrops fetalis ile sonuçlanabilir. Aneminin diğer nedenleri de sorgulanmalıdır.

57 İntrapartum bakım Doğum için doğru zamanı gösteren kontrollü randomize çalışmalar yoktur. Mevcut çalışmalar özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde olabilecek komplikasyonların perinatal mortaliteyi arttırdığı yönündedir. Genel fikir, çoğu yüksek-riskli durumda olduğu gibi, gestasyonun haftalarında bebeği doğurtmanın hastayı geç gebelik komplikasyonlarından koruduğu ve hastalıkla ilişkili olumsuz perinatal olaylara engel olduğudur.

58 OH’nin kendisi vajinal doğum veya sezaryen sonrası vajinal doğum girişimi için kontrendikasyon olarak kabul edilmemelidir. Eğer atipik antikorlar mevcutsa, doğum öncesi kross uygun kan hazırlanmalıdır. Kalça protezi olan kadınlarda (avasküler nekroz nedeniyle) doğum için uygun pozisyonları tartışmak önemlidir. obstetrik endikasyonları temel alan sezeryanın gerekli olmasıyla birlikte vajinal doğumun, önerilen doğum şekli olduğunu desteklemektedir.

59 OH’li kadınlarda doğum yapılacak yeri gösteren randomize kontrollü çalışmalar yoktur.
OH komplikasyonlarını ve yüksek riskli hamilelikleri yönetebilen hastanelerde doğum yapmaları tavsiye edilmektedir. Doğum sırasında kadınlar sıcak tutulmalı ve yeterli sıvı verilmelidir. Sezaryeni gerekli kılabilecek artan fetal distress riski sürekli intrapartum fetal kalp atım monitörizasyonunu gerekli kılar.

60 Uzun süren doğumlarda (12 saatten fazla) ağrılı kriz riski artar, fakat bu sıklıkla dehidratasyona sekonderdir. Kadın iyi hidrate edilmiş ve doğum ilerlemekteyse takibe devam, eğer doğum iyi ilerlemiyor ve doğum yakın değilse sezaryen düşünülmelidir. Doğum esnasında, eğer oral hidrasyon tolere edilmemiş veya yetersizse, sıvı dengesi gözetilerek intravenöz sıvılar uygulanmalıdır.

61 İntrapartum periyot süresince oksijen ihtiyacı artar ve doğumda annedeki hipoksiyi saptamak için pulse oksimetre kullanmak uygundur. Oksijen satürasyonu %94 ve daha az ise arteriyel kan gazı bakılmalı ve oksijen tedavisi başlatılmalıdır. Doğumda rutin antibiyotik proflaksisi kanıtlarla desteklenmemekte, fakat vital bulgular yakından gözlemlenmelidir. Yüksek ateş (37,5 oC’den fazla) araştırma gerektirir.

62 Analjezi ve anestezi OH'li kadınlara gebeliğin 3. trimesterinde anestezik değerlendirme önerilmelidir. Pethidine kullanımından kaçınılmalıdır, fakat diğer opiatlar kullanılabilir. Genel anestezi normal doğumlardakine ek riskler taşımaktadır ve mümkünse kaçınılmalıdır. Regional analjezi sezaryen için tavsiye edilir. Doğumda orak hücre krizi antepartum kriz rehberindeki gibi tedavi edilir.

63 Postpartum bakım Vajinal doğum sonrası 7 gün, sezaryende 6 hafta düşük moleküler ağırlıklı heparin uygulanmalıdır. Puerperium süresince akut kriz ve OH’nin diğer komplikasyon riski bulunduğu için antenatal bakımda tanımlandığı gibi eşit derecede bakım ve dikkat sağlanmalıdır. Puerperium süresince antitrombotik çoraplar gereklidir.

64 Ağrılı kriz bir çalışmada %25 olarak rapor edilmiştir ve genel anestezi sonrası daha sıktır.
Krizler gebe olmayan kadınlardaki gibi yönetilmelidir. NSAİİ’lar postpartum dönemde rutin olarak uygulanır ve emzirme süresince kullanılabilir. Emzirme OH’si olmayan kadınlardaki gibi teşvik edilmelidir.

65 Yenidoğanda Tarama Taramanın amacı yenidoğan döneminde orak hücre hastalığı olan infantları belirlemektir. Yenidoğan taraması ile erken tanı koyularak zamanında proflaktik penisilin tedavisine başlanılması, aşıların erkenden uygulanması, splenik sekestrasyon yönünden anne ve babaların eğitilmesi ve hasta bulunan çocuklara daha kapsamlı dikkat verilmesi gibi bir çok avantajlar sağlar Kütle spektrofotometresi yeni ve pahalı bir yöntemdir. Otomatik DNA teknikleri mevcuttur, fakat çok pahalı ve spesifik bir mutasyonu bulmayı hedeflediği zaman daha etkilidir. ABD ve İngiltere yenidoğan tarama programları geniş kapsamlı olarak yapılmaktadır.

66 Postpartum kontrasepsiyon
Kontraseptif tavsiyeler sıklıkla primer bakımın sorumluluğudur. OH'li kadınlarda oral kontraseptif ilaçların venöz tromboembolizmi arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur. Progesteron içeren ilaçlar güvenli ve etkilidir (oral, parenteral, rahim içi araçlar) Bir randomize çalışmada intramusküler depo-medroxyprogesteron-asetat (DMPA) alan kadınların daha az ağrılı epizodlara sahip olduğu gösterilmiştir. Östrojen içeren kontraseptifler 2.kuşak ajanlar olarak kullanılabilir. OH'li kadınlarda genel popülasyondaki gibi bariyer metodları güvenli ve etkilidir. (progesteron-only-pill), enjekte edilebilir kontraseptifler (depo-provera) ve levonorgesterelli intrauterin sistemler (mirena) progestajen içeren kontraseptiflere örnektir ve SCD’de güvenli ve etkilidir.

67 Sonuç Orak hücre hastalığı perinatal morbidite ve mortalite yönünden önemli bir risk faktörüdür. Bakım multidisipliner olmalıdır. Riskli çiftler için genetik danışmanlık ve prenatal tanı mutlaka sağlanmalıdır.

68

69

70 EVLİLİK ÖNCESİ TARAMA SAYISI
2005 2006 2007 2008 2009 2010 28.261 28.839 30.733 32.016 28.199 24665 EVLENEN KİŞİ SAYISI 26.852 28.296 30.094 28.730 27.696 27.042 TOPLAM TARAMA SAYISI 37.255 36.345 35.255 33.304 34635 TAŞIYICI SAYISI 3135 4899 6039 7704 5562 4603 ÇİFT TAŞIYICI - 1935 598 644 491 ÇİFT TAŞIYICI SAYILARI ALFA TALASEMİLER DAHİL SAYILARDIR.BUNLARI ÇIKARDIĞIMIZDA TAKİP EDİLEN TOPLAM ÇİFT TAŞIYICI SAYIMIZ 2010 YILI SONU İTİBARİYLE 1150 DİR. TÜRKİYE GENELİ 2002 VERİSİ : 4512 VAKA %57' Sİ TALASEMİ MAJOR %23 'Ü ORAK HÜCRE ANEMİSİ % 11'İ TALASEMİ İNTERMEDİA

71 2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI ANTAKYA TALASEMİ
HASTALIK ADI SAYISI ORAK HÜCRE HASTALIĞI 977 TALASEMİ MAJOR 203 TALASEMİ İNTERMEDİA 47 Hb H 195 KAYITLI TOPLAM HASTA 1467 HASTA BEBEK SAYISI AİT OLDUĞU YIL 2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 15 2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 14 2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 3

72 2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI İSKENDERUN TALASEMİ
HASTALIK ADI SAYISI SİKLE CELL DİEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 397 TALASEMİ MAJOR 66 TALASEMİ İNTERMEDİA 13 HB H 29  KAYITLI HASTA TOPLAM SAYISI 505  HASTA BEBEK SAYISI AİT OLDUĞU YIL 2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 1 2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI

73 Orak Hücre Anemisinde ideal ilaç nasıl olmalıdır?
Genel özellikler: Tek ajan, ucuz, oral uygulanan, günlük tek dozda kullanılan Laboratuvar etkinliği: Hb F ve total hemoglobin miktarını arttıran, lökosit ve retikülosit sayısını azaltan, LDH miktarını düşüren Klinik etkinlik: Anemiyi düzelten, hastaneye başvurma sayısını, vazo-oklüzyon ve hemolizi azaltan Hedeflenen tedavi: Tüm yaş gruplarında etkili olan, akut olayları ve kronik organ hasarını önleyen Süreklilik: Rezistans ve tolerans gelişmeyen Yan etkiler: Çok az, kısa süreli ve sınırlı toksisite, geniş terapötik indeks Güvenirlik: Major, kısa süreli toksik etkisi olmayan ve uzun dönem sekel ve komplikasyon göstermeyen

74 Hidroksiüre Hücre döngüsünün S fazına spesifik antineoplasitk bir ajandır. Ribonükleotid redüktaz enzimini inhibe ederek DNA sentezini bozar. Daha matür eritrosit prekürsörlerin gelişimini durdurur ve ihtimalen Hb F sentezi için daha yüksek kapasiteye sahip olan erken eritroid progenitörlerin proliferasyonunu indükler. Hb F üretimi artar (α2γ2) . Hidroksiürenin diğer etkileri: Nötrofil sayı ve aktivasyonunu azaltır. Retikülosit sayısı ve retikülosit adezyonunu azaltır, MCV’yi azaltır. Endotel adezyon moleküllerini (VCAM-1, laminin, thrombospondin) azaltır. Eritrosit hidrasyonunu ve deformebilitesi arttırır. Hemoglobin miktarını artırır. LDH ve bilirübin seviyesi düşürür. NO salınımını arttırır. Orak hücre hastalarında yüksek Hb F seviyesi prognostik faktör olarak değerlendirilmektedir. Sürekli olarak HbF değerinin % 20’nin üzerinde olması azalmış klinik olaylarla beraber iken, düşük HbF konsantrasyonu erken mortalitenin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Hidrosiürerenin myelosupresif ve sitotoksik etkileri eritroid rejenerasyonunu ve HbF’in daha yüksek seviyede üretimine programlanmış erken progenitör artırma yönünde. Ayrıca hidroksüre tarafından Hb F seviyesindeki artış NO’e bağlı eritrosit soluble guanil siklazın aktivasyonu bağlı olduğu gözüküyor. .

75 Hidroksiüre Uzun süreli takip neticesinde çocuklarda mükemmel bir büyüme, normal bir seksüel maturasyon, mortalitede azalma ve yaşam kalitesinde düzelme gözlenmiş. İnfertilite yapıp yapmadığı tartışmalıdır. Eşlerden birinin hidroksiüre kullandığı 94 gebelik olayının hiç birinde teratojenik durum saptanmamıştır. Varılan nokta orak hücreli hastalarda tedavi dozlarında hidroksiüre kullanımının malignite riskini artırmadığı yönündedir. Orak hücre hastalarında yapılan çalışmalarda hidroksiüre için oldukça olumlu veriler ortaya koyulmasına rağmen, bu ilaç yeteri kadar kullanılmamaktadır. Bunun en önemli nedeni hasta ve hasta yakınlarının ilacın kanser yapma, sakat çocuk doğurma, infertilite ve uzun dönem kullanımı neticesinde yarar ve zarar oranları hakkında yeterince tatmin olmamasına bağlıdır. Bu konuda hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesinde yarar vardır.

76

77