Clinical Practice Guideline for the Use of

... konulu sunumlar: "Clinical Practice Guideline for the Use of"— Sunum transkripti:

1 Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America CID 2011:52 ( 15 February ) Kanserli Nötropenik Hastalarda Antimikrobiyal Ajanların Kullanımı Klinik Pratik Rehberi: IDSA tarafından 2010 yılında yapılan güncelleme Dr.Müge Ayhan

2 Kemoterapi nedeniyle gelişen nötropeni sırasında gelişen ciddi bir enfeksiyonun tek belirtisi hastada gelişen ateş olabilir. Bu nedenle klinisyenler , enfeksiyon risklerinin ,tanısal taklaşımın , profilaksi ve tedavini seçeneklerinin farkında olmalıdırlar. Son 40 yıldır gelişen klinik deneyim ve değişen klinik verilerle birlikte profilaksi , tanısal yaklaşım, tedavi seçeneklerine sistemik algoritmik yaklaşımlar yayınlanmıştır. IDSA Febril Nötropeni rehberi , tüm bu var olan algoritmlerin rasyonel bir toplamını oluşturmayı amaçlamıştır.

3 I. Febril nötropeni yönetiminde risk belirlemenin rolü nedir ve yüksek risk/düşük risk ayrımı neye göre yapılır?

4 Risk Değerlendirmesi:
Ateş ve nötropeni ile başvuran hastalar çeşitli klinik tablolar sergileyebilir . Çoğu geniş spektrumlu antibiyotik alırlar ve nötropenik dönemi herhangi bir major olay yaşanmadan atlatabilirler. Hastaların küçük bir bölümü ciddi enfeksiyonlar ya da yaşamı tehdit eden tıbbi durumlarla karşılaşabilir. Hastalarda risk değerlendirmesi klinik özelliklere göre ya da MASCC skorlama sistemine göre yapılabilmektedir.

5 Yüksek riskli hastalar ;
- 1 haftadan uzun süren derin nötropenisi olan ya da -klinik olarak stabil olmayan hasta ( kontrolsüz ağrı , bozulmuş mental durum , hipotansiyon ) ya da -ciddi tıbbi komorbid durumlara sahip hastalardır. (kontrol edilemeyen kanser,KOAH, düşük fonksiyonel durum, ileri yaş) Yüksek riskli hastalar ayrıca altta yatan hastalığı (akut lösemi) ve/veya aldığı kemoterapinin yoğunluğuna göre (akut lösemide indüksiyon ya da HSCT) sınıflandırılabilirler.

6 MASCC skorlama sistemi , hasta yaşı özgeçmişi ayaktan ya da yatarak izlem ,akut klinik belirtiler , ateşin ve nötropeninin şiddeti gibi ağırlıklı faktörlerin toplamıdır. Düşük riskli hastalar toplamda ≥21 skora sahiptir.MASCC sistemiyle ilgili ana sıkıntı “febril nötropeninin şiddeti” şeklinde belirtilen kriterin yorumlanması ile ilgilidir. Bu kriter hastanın ne kadar hasta olduğu şeklinde belirtilebilir. Ancak belirli bir standardizasyon olmayışı nedeniyle bu kriterin yorumlanması kafa karıştırıcı olabilmektedir.

7

8 Panel , artan klinik deneyimle birlikte HSCT hazırlığı ve AML için indüksiyon kemoterapisinin sonucu olarak uzamış nötropeninin öngörülebileceği hastaların yüksek riskli kabul edilmesi gerektiğini ve febril nötropeni döneminin dışında da mutlaka hastaneye kabul edilmesi gerektiği düşüncesindedir. Otolog HSCT yapılan hastalar veya lösemi için konsolidasyon kemoterapisi alan hastalarda da uzamış nötropeni periyodları olabilir ancak ciddi enfeksiyon açısından daha düşük riske sahiptir.

9 II-İlk değerlendirmede hangi spesifik testler ve kültürler yapılmalıdır?

10 Ateş, altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek belirtisi olabilir.
Nötropenik hastalarda inflamasyon bulguları ve belirtileri sıklıkla zayıf veya yoktur. Ateş, altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek belirtisi olabilir. Febril nötropenik hastaların fizik muayenesi özellikle sık enfekte olan bölgelerdeki zayıf belirti ve bulguları tespit etmek amacıyla dikkatle yapılmalıdır. -cilt (önceki girişim bölgesi ,kateter giriş ve çıkış alanları kemik iliği aspirasyon bölgeleri) -orofarinks (periodontumu içermeli) -sindirim sistemi -akciğerler -perine

11 Kültürler Kültür için alınan , toplam kan hacmi kan dolaşımı enfeksiyonlarını saptamada kritik öneme sahiptir. Buna göre; en az 2 set kan kültürü örneği alınmalıdır. (1 set periferik ven örneği veya kateter yoluyla alınan ~20ml kanın 1 aerob ve 1 anaerob şişeye bölünmesini içerir) Kanserli nötropenik hastada , ateşin başlangıcında , santral venöz kateter varsa kateterin her iki lümeninden birer tane ve periferden de bir tane kan kültürü önerilmektedir.

12 Radyolojik İnceleme: Solunum sistemi belirti ve bulguları olan hastada pnömoniyi dışlamak için akciğer grafisi çekilmelidir . Nötropenik süreçte pnömoni hızla progrese olabilir ve solunum sıkıntısına yol açabilir bu nedenle hasta mutlaka yatırılarak izlenmelidir . Eğer klinik gereklilik varsa diğer vücut alanlarının ( kranium , sinüsler , abdomen ,pelvis) BT’si çekilmelidir.

13 Diğer Laboratuar Tetkikleri:
Tam kan sayımı , BUN , kreatinin değerlerinin tespiti olası ilaç toksisitesini monitorize etmek ve destek tedavisini planlamak için gereklidir. Yoğun antibiyotik tedavisi süresince en az 3 günde bir bu tetkikler yapılmalıdır. Hepatoselüler hasar veya kolestatik hastalıktan şüpheleniliyor ise ya da herhangi bir komplikasyon varlığı tespiti için haftada bir transaminaz düzeyi görülmelidir.

14 Serum İnflamasyon Marker’ları
Çalışmalar CRP , IL-6, IL-8 prokalsitonin gibi inflamasyon markerlarının kullunımıyla ilgili tutarsız , farklı sonuçlar ortaya koymuştur.Şu anki bilgilerle antimikrobiyal tedavi kullanımında fikir yürütmede bu markerların rutin kullanımını desteklememektedir. Support Care Cancer 2006; 14:1241–5

15 III- Febril Nötropenik hastalarda , hangi ampirik antibiyotik tedavisi uygundur ve hangi durumlarda kullanılmalıdır?

16 -Lökositlerin yokluğunda bakterisidal aktivite
Gelişmiş klinik çalışmalar yapılmış olmasına rağmen febril nötropenide başlangıçta ampirik antibiyotik seçiminde tek bir tedavi rejimi diğerlerine üstün bulunmamıştır. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:1055–90 Tüm efektif antibiyotik rejimleri ( kombinasyon veya monoterapi) kesin gereken bazı özelliklere sahiptir: -Lökositlerin yokluğunda bakterisidal aktivite -Antipsödomonal aktivite -Minimal toksisite

17 P.aeruginosa kapsayıcılığı , yüksek mortaliteye sahip olan bir etken olduğundan febril nötropenide önerilen antibiyotik seçenekleri belirlemiştir ve halen ampirik antibiyotik rejimlerinde yerini korumaktadır. Am J Med 1986; 80:13–20 Bunun dışında eğer kan kültürü negatif kalırsa febril nötropenik hastada okült enfeksiyonları kapsayan antibiyotik rejimlerine geçilmelidir.

18

19 Sefepim , bir karbapenem ( imipenem silastatin veya meropenem ) veya piperasilin tazobaktam gibi antipsödomonal bir beta laktam ile monoterapi, kombine antibiyotikler kadar etkilidir ve birinci basamak tedavide önerilmektedir. Bir meta analiz beta laktam monoterapisinin beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonuna göre daha az advers olay ve morbidite açısından anlamlı derecede avantajlı olduğunu göstermiştir, ancak hayatta kalma oranları benzer bulunmuştur. Beta-lactam versus betalactam-aminoglycoside combination therapy in cancer patients with neutropaenia. 2003

20 Çoğu merkez artık seftazidimin febril nötropenide ampirik monoterapide güvenilir bir ajan olmadığını tespit etmiştir. Çünkü gram negatif patojenlere karşı gücü azalmaktadır ve gram pozitif patojenlere ( örn. Streptococcus spp) zayıf etkinliği vardır. J Clin Microbiol 2001; 39:2206–12 Aminoglikozid monoterapisi hem ampirik tedavide hem de bakteriyemi durumunda hızlı direnç gelişimi nedeniyle önerilmemektedir.

21 İlaca dirençli gram negatif bakteriler artan şekilde febril nötropenik hastalarda enfeksiyonlara neden olmaktadır. ESBL genleri gram negatiflerde özellikle Klebsiella ve E.coli’de geniş spektrumlu bir beta laktam direncine yol açmaktadır. Karbapenemaz üreten mikroorganizmalar , Klebsiella ve P .aeruginosa , imipenem ve meropeneme refrakter enfeksiyonlara yol açmaktadır. Microb Drug Resist 2005; 11:254–9

22 KPC üreten organizmalar tüm beta laktam antibiyotiklere dirençlidir ve varlığında kolistin veya tigesiklin kullanımı gerektirirler. Bu dirençli mikroorganizmaların tanınması hastane spesifik ve organizma spesifik antibiyogramlarının dikkatli yorumlanmasını gerektirir. Medicine (Baltimore) 2009; 88:211–20

23 Vankomisin febril nötropenide ampirik antibiyotik tedavisinin standart bir parçası değildir.
Ancak, bazı özel durumlarda febril nötropenide ampirik antibiyotik rejimine vankomisin ( veya geniş gram pozitif etkinlik sağlayan bir ajan) eklenmesi gerekir.

24 Febril nötropenide gram pozitif etkili ajanların eklenmesini gerektiren durumlar
Hemodinamik instabilite veya ciddi sepsisin diğer bulguları Radyografik olarak kanıtlanmış pnömoni Kan kültüründe henüz duyarlılığı belirli olmayan gram pozitif üreme Klinik olarak şüphelenilen kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu Vücutta hehangi bir yerde cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu MRSA, VRE veya penisilin direçli pnömokok kolonizasyonu Ciddi mukozit (kinolon profilaksisi verilmiş ve seftazidim ampirik tedavide yer alıyorsa )

25 Eğer vankomisin veya gram pozitif etkinliği olan bir antibiyotik , klinik nedenlerle ampirik tedaviye eklendiyse , 2-3 gün içinde duyarlı bakteri hastadan izole edilmediyse kesilmelidir.

26 - Linezolid dirençli Enterokok türlerinin ortaya çıkışı
Vankomisinle birlikte, daha yeni gram pozitif etkili antibiyotikler olan linezolid, quinopristin dalfopristin, tigesiklin, televansin , daptomisin in de rutin ampirik tedavide rolü yoktur. Gram pozitif etkili ajanların kullanımına bağlı tespit edlien gelişebilecek bazı olaylar: - Linezolid dirençli Enterokok türlerinin ortaya çıkışı - Linezolide bağlı kemik iliği supresyonu - Quinopristin dalfopristine bağlı ciddi artraljiler Buna göre; sadece spesifik patojenlere yönelik olarak ya da VRE ile kolonize HSCT alıcınlarında kulanılmalıdır. Biol Blood Marrow Transplant 2007 ; 13:615–21

27 Siprofloksasin monoterapisi febril nötropenik hastalarda zayıf gram pozitif etkinlik, özellikle zayıf viridans streptokok aktivitesi nedeniyle uygun bir seçenek değildir. Vankomisin veya klindamisin ile kombine kullanımda beta laktamlara alerjik hastalarda uygun bir alternatif olabilir. Antimicrob Agents Chemother 1991 ; 35:873–8 İkili beta laktam rejimlerinden artmış maliyet ve ek yarar getirmeden artan toksisite nedeniyle kaçınılmıştır. Cancer 1990; 65:9–16

28 Düşük riskli hastalarda ilk seçenek antibiyotikler :
Dikkatle seçilmiş, düşük riskli tespit edilen hastalar oral geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Genelde, daha önce belirtildiği gibi düşük risk kriterlerini tam olarak karşılayan yetişkin hastalarda oral antibiyotik kullanımı düşünülür.

29 Siprofloksasin zayıf gram pozitif etkinliği nedeniyle tek başına kullanılmamalıdır. Levofloksasinin gram pozitif etkinliği daha iyidir ancak antipsödomonal etkinliği daha azdır. Febril nötropenik düşük riskli hastalarda ilgi çekmekte olan bir ajandır. Antipsödomonal etkisi yetersiz olabilir ancak 500 mg yerine 750 mg verilmesiyle daha yüksek bakterisidal konsantrasyon sağlanabilir.

30 Ancak günümüzde halen levofloksasin ya da siprofloksasin kinolon monoterapisi hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Ayaktan oral veya iv tedavi ile hastayı takip etmek kararı kısa süreli yatış ve iv tedavi başlanması sonrası düşünülebilir. Hastanın klinik olarak stabil olduğundan emin olunmalı , aile desteği sağlanmalı, ilk alınmış olan kültür sonuçları araştırılmalı ve değerlendirilmelidir. Eğer bir hastaya oral ayaktan tedavi önerildiyse hastanın 1 saat içinde 7 gün / 24 saat uygun tıbbi hizmete ulaşabiliyor olması gerekmektedir.

31 Başlıca yeniden yatış sebebi persistan ateş olmuş.
Yapılmış büyük bir çalışmada , düşük riskli hastalarda ayaktan oral tedavi % 80 başarılı bulunmuş ancak hastaların % 20’si için hastaneye yeniden yatış gerekmiş. Başlıca yeniden yatış sebebi persistan ateş olmuş. Tekrar yatışı gerektiren risk faktörleri; - >70 yaş olmak , -grade 2’den ağır mukozit , -zayıf performans durumu , -ateş sırasında mutlak nötrofil sayısının <100 hc/ mm3 olması olarak belirlenmiş. Support Care Cancer 2004; 12:657–62

32 IV. Febril nötropeninin izlemi sırasında antimikrobiyaller ne zaman ve ne şekilde modifiye edilmelidir?

33 Ampirik antibiyotiklerle, HSCT alıcıları da dahil hematolojik malignitesi olan hastalarda median düzelme süresi yaklaşık 5 gündür, solid tümörü olan daha düşük riskli hastalarda bu median süre 2 gündür. Ampirik antibakteriyellerin başlanması sonrası halen febril olan hastalarda bu süre akılda tutulmalıdır.

34 Başlangıç rejimine antibiyotik ekleme veya değişikliği ateş paterninden ziyade mutlaka kültür sonuçları ve klinik değişikliğe göre yapılmalıdır. Antimikrobiyal spektrumu ne zaman ve nasıl modifiye edeceğimiz hastanın risk sınıfına (düşük/yüksek riskli ), ateş kaynağı olan enfeksiyona, ve hastanın başlangıç ampirik rejime yanıt verip vermediğine dayanır.

35 Açıklanamayan ateş: Başlanan ampirik antibiyotik tedavisine yanıtı olan , ancak açıklanamayan ateşi olan hastalarda ampirik tedaviye mutlak nötrofil sayısı >500hc/mm3 olana kadar devam edilmelidir. Eğer ampirik olarak iv tedavi başlanmışsa, düşük risk kriterlerini karşılayan hastalar oral antibiyotik kombinasyonuna geçiş için aday olabilirler.

36 Spesifik olarak, persistan veya kötüleşen ateş varlığında ampirik olarak vankomisin eklemenin kanıtlanmış bir avantajı yoktur. Vankomisinle plasebonun karşılaştırıldığı randomize prospektif bir çalışmada, saat persistan ateş varlığında piperasilin tazobaktam tedavisine vankomisin ve plasebo eklenmiş, düzelme zamanı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.

37 Tüm bunların istisnası düşük riskli kabul edilen iv ya da oral ayaktan antibiyotik kullanan hastalardır. Eğer ateş ve klinik belirtilerde 48 saat içinde düzelme yoksa tekrar hastaneye kabul edilmeli tekrar değerlendirilmeli ve geniş spektrumlu iv antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisine rağmen 3 günden uzun süren rekürren veya persistan ateş varsa , mutlaka enfeksiyon kaynağı araştırılmalı, yeni kan kültürleri alınmalı belirtilere göre tanısal testler yapılmalıdır.

38 C.difficile ilişkili ishal veya kateter ilişkili cilt veya kan dolaşımı enfeksiyonları nadir değildir. İshal varlığında dışkı örneği, C.difficile toksini için EIA veya 2 aşamalı C.difficile ve toksin antijen testi yapılmalıdır. Abdominal kramp ve ishali olan hastada, klinik olarak şüphe varsa, C.difficile için gönderdiğimiz test sonucu gelene kadar oral vankomisin veya metronidazol ile ampirik tedavi başlanabilir.

39 Karın ağrısı ve/veya ishali olan febril nötropenik hastada, nötropenik enterokolit olasılığını değerlendirmek için abdominal BT yol gösterici olabilir. Yüksek riskli hastalarda okült invaziv fungal enfeksiyonu değerlendirmek için toraks ve sinüslerin tomografik incelemesi önerilmektedir.

40 Rekürren veya persistan ateşi olan hastalarda, nonenfeksiyöz ateş kaynakları ( ilaç ilişkili ateş, trombofilebit, altta yatan kanser hastalığı, var olan büyük bir hematom gibi) akılda tutulmalıdır. Çoğu vakada, persistan ateşin kaynağı bulunamadığında hastalar ANC>500 hc /mm3 olduğunda düzelmektedir.

41 Kaynağı bulunamayan persistan ateşi olan ve hemodinamik olarak anstabil olan hastalarda antimikrobiyal tedavi spektrumu dirençli gram pozitif, gram negatif ve anaerobları kapsayacak şekilde genişletilir. Başlangıçtaki sefalosporin antipsödomonal karbapeneme (imipenem veya meropenem) değiştirilerek ,aminoglikozid eklenerek, siprofloksasin tedavisine aztreonam veya vankomisin eklenerek geniş spektrum sağlanabilir.

42 Candida türlerine etkinliği olan flukonazol veya daha yeni antifungal ajanlar ( flukonazol profilakside veriliyorsa ) eklenmesi, nötropeni süresince sistemik inflamatuar yanıt sendromu olan hastalarda güvenli olacaktır. 10 günden uzun süre nötropenik olması beklenen, 4-7 gün geniş spektrumlu antibakteriyel tedaviye rağmen persistan veya rekürren ateşi olan yüksek riskli hastalar ampirik, küflere karşı etkili tedavi eklenmesi için adaydırlar.

43 Dökümente enfeksiyonlar:
Klinik veya mikrobiyolojik olarak gösterilen bir enfeksiyon durumunda ampirik antibiyotik tedavisinin etkenin duyarlılığına göre uygun şekilde düzenlenmesi gerekir.

44 Nötropenik hastalarda gram negatif kan dolaşımı enfeksiyonları başlangıçta beta laktam, beta laktam- beta laktamaz kombinasyonları veya karbapenem +aminoglikozitler veya kinolonlarla tedavi edilebilir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma nötropenik hastalarda P.aeruginosa bakteriyemisi tedavisindeki ≥2 gün gecikme durumunda 30 günlük mortalitenin 2 katına çktığını göstermiştir.

45 Amerikan Toraks cemiyetinin önerisine göre nötropenik hastalarda pnömoni genellikle, sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon şeklinde tedavi edilmelidir. Bağışıklığı baskılanmış ve son 90 gün içinde hastanede yatmış veya antibiyotik tedavisi almış hastalar çoklu ilaç dirençli (MDR) patojenlerle pnömoni gelişimi açısından yüksek risklidir. Bu tip hastalarda başlangıçta beta laktam veya karbapenemlerin aminoglikozit veya antipsödomonal etkili kinolonlarla kombinasyonu önerilmektedir. Ciddi pnömoni vakalarında , hipoksi veya yaygın infiltratlar varlığında , veya MRSA ‘dan şüpheleniliyor ise ,vankomisin veya linezolitin eklenmesi sonraki basamaktır.

46 Gram pozitif kan dolaşımı izolatları veya deri ve yumuşak doku enfeksiyonları olan hastalarda ,erken dönemde vankomisin (veya linezolit, daptomisin) eklenmesi kültür sonuçları çıkana kadar önerilmektedir. Yüksek riskli hastalarda, oral ülserasyonlar veya özefajit belirtileri, HSV veya candida özofajitini gösterebilir. Bu nedenle asiklovir ve/veya flukonazolün ampirik olarak eklenmesi uygun olacaktır.

47 Karın ağrısı, özelikle tipik olarak sağ alt kadranda başlayan karın ağrısı tifilit olarak da adlandırılan, nötropenik enterokoliti düşündürür. En etkin tedavi rejiminin ne olduğu bilinmemesine karşın nötropenik enterokolit gelişen hastaları genişletilmiş spektrumda antibiyotiklerle tedavi etmek gereklidir.

48 Sıklıkla anaeroblar ve gram negatifler neden olduğundan piperasilin tazobaktam veya karbapenem monoterapisi ya da antipsödomonal bir sefalosporinin metronidazolle kombinasyonu uygun antibiyotik rejimleridir. Bu tip hastalar kontrol edilemeyen sepsis,kanama veya iskemik barsak hastalığı durumunda rezeksiyon gerektiğinde bir cerrah tarafından değerlendirilmelidir.

49 V.Ampirik antibiyotik tedavisi ne kadar süre verilmelidir?

50 Antibiyotik tedavisinin süresi açısından geleneksel yaklaşım nedeni aydınlatılamamış ateş durumunda; hasta en az 2 gün ateşsiz izlenene kadar ve nötrofil sayısı en az 1 kez >500hc/mm3 olmuş ve yükselme eğiliminde olana kadar geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin devamı şeklindedir. Yaklaşımın temeli, hastayı koruyacak effektör hücreler uygun duruma gelene kadar, nötropeni süresince antibiyotiklerin okült bir enfeksiyonu kontrol altına almasıdır.

51 Dökümente Enfeksiyon:
Dökümente enfeksiyonlar için, antibiyotik süresi izole edilen etkenin efektif eradikasyonu için uygun olmalıdır. Çoğu bakteriyel kan dolaşımı enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları ve pnömonide uygun tedavi süresi gündür. Antibiyotik tedavisi febril nötropeni durumunda ateş ve nötropeni düzelene kadar uzatılabilir. Antibiyotik spektrumu ateş yanıtı sonrası tanımlanan enfeksiyona uygun şekilde daraltılabilir.

52 Düşük riskli hastalarda açıklanamayan ateş:
Dökümente enfeksiyonu olmayan, düşük riskli hastalarda antibiyotik tedavisine ateş ve nötropeni düzelene kadar devam etmek standart yaklaşımdır. iv antibiyotik başlanmış olan bu grup hastalarda afebril olduktan 3 gün sonra, klinik olarak stabilse ve bir enfeksiyon odağı veya herhangi bir kültür üremesi yoksa amoksisilin klavulonat ve siprofloksasin ile oral tedaviye geçilmesi önerilmektedir.

53 Yüksek riskli hastalarda açıklanamayan ateş:
Nötropenik ateşin devam ettiği yüksek riskli hastalarda antibiyotik tedavisinin erken kesilmesinden şiddetle kaçınılmalıdır. Ampirik antifungal tedavi eklemek için toraks BT ile invazif fungal hastalık varlığı araştırılmalıdır.

54 Bundan dolayı, derin, persistan kemik iliği supresyonu olan hastalarda herhangi bir enfeksiyon odağı bulunamadığında antibiyotik tedavisine kemik iliği fonksiyonu düzelene kadar devam edilmelidir. Bazı uzmanlar, 4-5 gün afebril kalan açıklanamayan ateşi olan hastalarda nötropeni süresince ampirik antibiyotiklerin kinolon profilaksisine geçilebileceğini önermektedir.

55 VI. Antibiyotik profilaksisi ne zaman ve hangi ajanlarla verilmelidir?

56 1980’lerden beri, çalışmalar nötropeninin afebril döneminde profilaktik antibiyotik alan hastalarda febril epizotların sıklığını ve bazı dökümente enfeksiyonların prevalansını azalttığını göstermiştir. En güçlü kanıtlar kinolon profilaksisi için gösterilmiştir. IDSA , CDC, Amerikan Kan ve Kemik İliği Transplantasyon Cemiyeti (ASBMT) tarafından önceden yayınlanmış olan , Japonya ,Şili ve Almanya’daki cemiyetler tarafından yayınlanan rehberlerde febril nötropenide rutin antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir.

57 Buna karşılık, National Comprehensive Cancer network rehberleri ve güncellenmiş ASBMT rehberleri kinolon profilaksisinin; ‘seçilmiş yüksek riskli hastalarda sınırlı rolünün olduğunu gösteren çeşitli çalışmalardan sonra derin ve uzun nötropeni beklenen bazı yüksek riskli hastalarda ‘antibakteriyel kemoprofilaksi önerilmektedir.

58 Bucaneve ve arkadaşları, >7 gün <1000hc/mm3 nötrofil sayısı olan hastalarda yaptıkları prospektif randomize, çift kör çalışmada levofloksasin profilaksisi ile ateş ve özellikle gram negatif basillerle olan dökümente enfeksiyon sayısının anlamlı şekilde azaldığını göstermiştir. Bu çalışma, profilaksinin sağkalımı arttırdığını gösteren meta analizlerle birleştirildiğinde levofloksasinin yüksek riskli derin ve uzun nötropeni gelişmesi beklenen hastalarda önemli bir rolü olduğunu göstermektedir.

59 Otolog KİT hastalarda tipik olarak >7 gün nötropenik olmasına rağmen allojenik alıcılara göre daha düşük enfeksiyon riski taşırlar. Buna bağlı olarak çoğu uzman otolog HSCT alıcılarında kinolon profilaksisini önermemektedir.

60 Kinolonlara dayalı profilaksinin önemli bir yönü de bakteriyel direnç potansiyelidir.
Onkoloji hastalarında kinolonların artmış kullanımı, metaanalizler arada ilişki göstermemiş olsa da kinolon dirençli E.coli enfeksiyonlarında ve C.difficile enterokolitinde artışla ilişkili bulunmuştur. İki merkezde hematolojik hastalarda rutin kinolon profilaksisinin kesilmesi ile enfeksiyon ilişkili mortaliteye etkisi olmadan , bakteriyel direnç oranlarında azalma izlenmiştir.

61 Stafilokok ve mikroaerofilik viridans streptokoklar kinolon profilaksisi alan hastalarda karşılaşıldığından bazı yazarlar profilaksiye gram pozitif etkili bir antibiyotik eklenmesi fikrini ortaya koymuşlardır. Kinolonların gram pozitif etkili bir antibiyotikler ( penisilin , rifampin, makrolidler ) kombinasyonu stafilokok ve streptokolara bağlı enfeksiyonları, nötropenik ateş insidansını azaltır ancak enfeksiyonla ilişkili mortaliteyi etkilemez.

62 Antibakteriyel kemoprofilaksinin ne zaman başlanacağı ve de ne zaman kesileceği sistematik olarak araştırılmamıştır. Çoğu klinisyen sitotoksik kemoterapinin ilk günü veya son doz kemoterapi sonrası profilaksiyi başlamakta ve nötropeni bitene kadar veya hastada ateş gelişip ampirik antibiyotik tedavisi başlanana kadar devam etmektedir.

63

64 VII.Ampirik veya preemptif antifungal tedavinin rolü nedir ve hangi antifungal kullanılmalıdır?

65 Ampirik antifungal tedavi, fungal enfeksiyonun olası klinik kanıtında ( sıklıkla ampirik antibiyotik tedavisinin 4. gününden sonra sürmekte olan persistan veya rekürren ateş ) antifungal tedavi başlanmasını ifade etmektedir. Preemptif antifungal tedavi, özellikle serolojik veya toraks BT gibi tetkiklerle invazif fungal enfeksiyon düşünüldüğünde daha hedefe yönelik başlanan antifungal tedaviyi ifade etmektedir.

66 Mayalar ( özellikle Candida türleri) ve küfler uzamış nötropenik hastalarda rekürren ve persistan ateş ile karakterize enfeksiyona neden olurlar. Candida türleri mukozal yüzeylerde normalde kolonize olduğundan mukozal bariyer hasarı sonucu kan dolaşımı enfeksiyonuna neden olabilirler. Özellikle flukonazol ile yapılan azol profilaksisi yüksek riskli kanser hastalarında invazif Candida enfeksiyonlarını anlamlı şekilde azaltmıştır ancak azol dirençli suşlarla fırsatçı enfeksiyonlar oluşabilir. Flukonazolün invazif küf enfeksiyonlarına etkinliği yoktur bu nedenle sadece Candida profilaksisinde kullanılabilir.

67 İnvazif küf enfeksiyonları olan aspergilloz (en sık invazif küf enfeksiyonu ) zigomikoz ve fusaryoz, derin ( <100hc/mm3 ) ve uzun nötropenisi olan hastalarda meydana gelmektedir. Akut miyeloid lösemi tedavisi alan hastalar en riskli gruptur ve küf enfeksiyonları insidansı lenfoma ve myelom hastalarına göre 20 kat daha sıktır.

68 Klinik bulgular, erken dönemde nonspesifik olduğundan, invazif fungal enfeksiyon tanısı zor olmaktadır. Antifungal tedavi gecikmesini önlemek için, persistan veya rekürren ateşle seyreden nötropenik ateşte ampirik antifungal tedavi yıllardır standart yaklaşım olmuştur. Yaklaşık olarak %22-34 nötropenik kanser hastası bu sebeple bir antifungal ilaç kullanmaktadır ancak sadece % 4’ ünde invazif fungal infeksiyon tespit edilmektedir.

69 Hastaya antifungal profilaksi verilmemişse Candida en önemli sorundur.
Flukonazol profilaksisi alan hastalarda , flukonazol dirençli Candida enfeksiyonları Candida krusei veya Candida glabrata ,veya bir küf enfeksiyonu düşünülmelidir.

70 Amfoterisin B deoksikolat (bir polyene antifungal ) 3 dekattan fazla süredir standart ampirik seçenek olmuştur. Ancak bazı çalışmalar lipozomal amfoterisin B , amfoterisin B kolloid dispersiyon, amfoterisin B lipid kompleksi , küf aktivitesi olan azoller ( itrakonazol, vorikonazol ), kaspofungin gibi ajanların da rolünü göstermiştir.

71 Bu alternatiflerin etkinlik avantajı kanıtlanamamış olmasına rağmen amfoterisin B deoksikolata göre daha az toksik olarak bilinirler. Vorikonazol, lipozomal amfoterisin B ile karşılaştırıldığı non-inferiorite çalışmasındaki istatistiksel ölçümleri karşılamamış olsa da, çoğu klinisyen vorikonazolü güvenilir bir alternatif kabul etmektedir.

72 Küf etkili profilaksi almakta olan hastalarda ampirik antifungal seçimi ile ilgili yetersiz veri olmasına karşın başka gruptan iv küf etkili bir antifungal tedaviye geçmek güvenli olacaktır. Bu önerme vorikonazol veya posakonazolün oral verilmesiyle yetersiz serum düzeyleri ile meydana gelen fırsatçı fungal enfeksiyonların varlığı kanıtına dayanır. Eğer BT’de değişiklik görülmediyse ve verilen küfe etkili olan profilakside serum düzeyi yeterli ise aynı ajanla devam etmek de kabul edilebilir bir alternatif olabilir.

73 Preemptif: Fungal enfeksiyonların erken tespitindeki gelişmeler tüm persistan febril nötropenik hastalara ampirik antifungal tedavisinin başlanmasının yeniden klinik olarak gözden geçirilmesini sağlamıştır. Bu gelişmeler fungal antijen veya DNA için yapılan serum testleri ve HRCT’yi içerir. Preemptif tedavi ile, antifungal tedavi yalnızca bu testlerden birinin pozitif saptandığı hastalarda verilir.

74 BT, akciğer veya sinüslerdeki anormallikleri gösterebilir
BT, akciğer veya sinüslerdeki anormallikleri gösterebilir . Halo bulgusu ile birlikte olan veya bulunmadığı makronodüller toraks BT ‘de aspergilloz ilişkili tipik bulgulardır. Air crescent bulgusu sensitif değildir ve genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Halo bulgusu görülmesi ile direkt Aspergillusa yönelik preemptif antifungal tedavi başlanması sağkalımda anlamlı artışla ilişkilidir.

75 Serumda çalışılan 2 tanısal test, beta 1-3 D glukan ve galaktomannan testi yaygın invaziv fungal enfeksiyonların(IFI) tanısında yardımcı olabilir. Düşük riskli hastalarda bu testler önerilmemektedir. Tek serum testinin duyarlılığı çok düşüktür, tek negatif sonuç IFI tanısını dışlamada kullanılmamalıdır. Bu fungal serum elementlerinin serumda seri takibi yüksek riskli hastalarda preemptif antifungal tedavi başlamada yol gösterebilir.

76 Beta D glukan testinin geçerli çoğu fungal patojeni , Candida türlerini, Aspergillus türlerini, Pneumocystis türlerini, Fusarium türlerini (zygomiçetes ve cryptokok türleri hariç ) yüksek duyarlılık ve özgüllükle tespit ettiğini küçük çalışmalar göstermiştir. Kemoterapi alan AML veya MDS hastalarında beta D glukan testinin kandidiyaz, fuzaryoz, trikosporonoz ve aspergilloz türlerini içeren kanıtlanmış veya olası fungal enfeksiyonları %63-90 duyarlılık ve >%95 özgüllükle tespit ettiği gösterilmiş. Clin Infect Dis 2008; 46: 878–85.

77 Çoğu hastada pozitif test sonucu sonrası IFI klinik belirtileri ortaya çıkmıştır.
HSCT hastalarında beta D glukan kullanımı ile ilgili veri sınırlıdır ve ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Hemodiyaliz, hemoliz, serum akışkanlığı, hiperlipidemi, bilirubin yüksekliği, immunglobulin ve albumin gibi kan ürünleri kulanımı, bakteriyemi, testin yorumlanmasında karışıklığa neden olabilir.

78 Galaktomanan testi sadece Aspergillus türlerini ( ve Penicillium türlerini) tespit eder. Sadece Histoplasma capsulatum ile çapraz reaksiyon görülebildiği bildirilmiştir. Yüksek riskli hastalarda yapılan prospektif seri galaktomannan testinin araştırıldığı çeşitli çalışmalarda duyarlılık, hasta popülasyonu ve pozitif sonuç için belirlenen cut-off değere bağlı olarak değişiklik göstermiştir.

79 Hematolojik malignite veya HSCT hastalarında, galaktomannan duyarlılığı %58-65 arasında değişmiş özgüllük %65-95 oranında bulunmuştur. Galaktomannan testinin performansı, eş zamanlı beta-laktam/beta laktamaz inhibitörü kombinasyonu ( örn.piperasilin tazobaktam) kullanımı (yanlış pozitiflik), küflere etkili antifungal ajanların kullanımı (yanlış negatiflik) gibi nedenlerle değişebilmektedir.

80 ( BAL fungal kültürünün duyarlılığı %50 )
Yapılmış çalışmalar, BAL sıvısında galaktomannan tespitinin yüksek özgüllük ve yaklaşık %80 duyarlı olduğunu belirtmiştir. ( BAL fungal kültürünün duyarlılığı %50 ) Kan ve BAL’da fungal enfeksiyon araştırmak için PCR testleri de geliştirilip test edilmektedir ancak hiçbiri henüz yaygın kullanılabilir duruma gelmemiştir. Clin Infect Dis 2006; 42:1417–727

81 Preemptif tedavide ; -optimal tedaviye başlanma gerekçesi ( klinik /radyolojik vs serum markerları ) -hangi markerlar kullanılmalı? -zamanlama -hangi antifungal en uygun spektrumu karşılayacak ? gibi sorulardan dolayı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Bir başka çözülmemiş önemli soru da küflere etkili profilaksi alan yüksek riskli hastalarda preemptif antifungal yaklaşımıdır.

82 VIII.Antifungal profilaksi ne zaman ve hangi ajanlarla verilmelidir?

83 Kanıt Özeti: Kandida enfeksiyonu:
Flukonazol profilaksisi nötropenik hastalarda Candida enfeksiyonları riskini azaltmada efektiftir, iyi tolere edilir ve oral ve iv formları kullanılabilir. Flukonazol profilaksisinin yaygın kullanımı, flukonazole daha az duyarlı Candida türlerinde ( C.glabrata ve C.krusei )artışa neden olmuştur. Buna göre, flukonazol profilaksisi kullanımını yalnızca yüksek riskli hastalarda kullanılacak şekilde kısıtlamak gerekir.

84 Kandida enfeksiyonları profilaksi olmayan yüksek riskli kanser hastalarında görülmektedir.
Bu hastalar, myeloablatif rejimler almakta olan engrafman öncesi dönemdeki allogenik HSCT alıcılarıdır, hematopoetik büyüme faktörleriyle desteklenmemiş otolog HSCT alıcıları ve ciddi oral ve gastrointestinal mukoziti olan yoğun indüksiyon kemoterapisi alan AML hastalarıdır.

85 Vorikonazol profilaksisinin de allogenik kök hücre nakli yapılan hastalarda kandida profilaksisi için flukonazol veya itrakonazol kadar etkin olduğu kanıtlanmıştır. Yüksek riskli lösemik hastalarda olası fungal enfeksiyonları önleme özelliği umut vericidir. J Infect 2007; 55:445–9

86 Mikafungin veya kaspofungin ile profilaksi yüksek riskli hastalarda kandidyazis ve invazif aspergillozu önlemek için etkindir ve iyi tolere edilebilir. Yüksek maliyet ve parenteral verilme gerekliliği bu ajanların kısıtlılıklarıdır. Oldukça geniş antifungal spektrumu olmasına karşın, amfoterisin B deoksikolat, toksisitesi nedeniyle profilakside kullanılmamaktadır.

87 Yüksek riskli hastalarda, ana hedefi küf enfeksiyonlarını önlemek olan posakonazol profilaksisi çalışmalarında, düşük invazif kandidyazis oranı gözlenmiş buna bağlı olarak posakonazol profilaksisi de yüksek riskli grupta Candida profilaksisi için geçerli bir alternatif olabilir. N Engl J Med 2007; 356:335–47

88 Aspergillus enfeksiyonu:
Nötropenik yüksek riskli hastalarda Aspergillus profilaksisi gerekliliği hastalığa ve kemoterapi rejimine bağlı değişiklik gösterir.

89 AML hastaları: İndüksiyon kemoterapisine bağlı uzamış nötropenisi olan AML hastalarında, invazif aspergilloz oranının en az %6 olduğu durumda profilaksi yararlı olacaktır. Post remisyon konsolidasyon kemoterapisi alan hastalarda antifungal tedavinin yararı değerlendirilmemiş ve rutin olarak önerilmemektedir.

90 AML için indüksiyon kemoterapisi alan veya ilerlemiş MDS için yoğun tedavi almakta olan yetişkin ve adolesan (>13 yaş) hastalarda posakonazol profilaksisi, itrakonazol veya flukonazol ile karşılaştırılmış; posakonazol alan grupta daha az Aspergillus enfeksiyonu görülmüş ve sağkalımda artış izlenmiş ancak vücut ağırlığı yüksek flukonazol profilaksisi alan heterojen kontrol grubuna göre daha ciddi advers olaylar izlenmiş. N Engl J Med 2007; 356:348–59

91 Posakonazol sadece oral olarak kullanılabilmektedir ve emilimi birlikte alınan yağlı yiyeceklere oldukça bağımlıdır. Biyoyararlanımı değişkendir ve alınan yiyeceklere göre güvenilir olmamaktadır. Posakonazol ve diğer küfe etkili azollerle profilakside bir başka potansiyel sorun da karaciğerden metabolize edilen, akut lösemi tedavisinde kullanılan, vinkristin gibi vinka alkaloidleri, siklofosfamid gibi kemoterapotik ajanlarla ilaç etkileşimidir.

92 Vinka alkaloidleri, yüksek doz siklofosfamid kullanımı, antrasiklinler gibi kemoterapotiklerle birlikte triazol temelli profilaksiden bu ilaç etkileşimleri daha iyi araştırılana kadar kaçınılmalıdır. Oral itrakonazolün de Aspergillusa karşı etkinliği vardır ancak profilaktik yararlılığı anti-Aspergillus etkinliği gösteren bir klinik çalışmada yetersiz bulunmuştur.

93 Bir meta analizde itrakonazolün oral formülasyonunun günde 2 kez 200 mg kullanımı çalışılmış, koruyucu özelliği gösterilmiştir. Ancak zayıf tolere edilebilmesi sebebiyle nadiren kullanılmaktadır. Vorikonazol de bazı merkezlerde profilakside kullanılmasına karşın, AML ve MDS hastalarında büyük randomize çalışmalar bulunmamaktadır. J Clin Oncol 2003; 21:4615–26

94 Allogenik HSCT alıcıları:
Allogenic HSCT sonrası , invazif küf enfeksiyonları için riskli 2 dönem vardır, ilki engrafman öncesi nötropenik dönem, ikincisi hastada immünsupresan tedavi gerektiren GVHD geliştiyse engrafman sonrası dönemdir. Flukonazol, allogenik HSCT alıcılarında hazırlık sırasında nötropeni süresince ve nakil sonrası 75 gün verildiğinde efektif profilaktik bir antifungaldir. Ancak flukonazolün küflere karşı etkinliği yoktur. HSCT popülasyonunda profilaktik verimliliği invazif kandidiyazisi önlemesine bağlanabilir.

95 Toksisite açısından da farklılık saptanmamıştır.
Randomize çift kör bir çalışmada vorikonazol flukonazolle allogenik HSCT alıcılarında nakil sonrası 100.güne kadar profilaksi amacıyla, eş zamanlı yoğun galaktomannan takibi ile karşılaştırılmıştır. Ön analizde iki grup da fungal enfeksiyon gelişimi ve mantarsız sağkalım açısından eşit bulunmuştur. Toksisite açısından da farklılık saptanmamıştır. Bu veriler flukonazol ve vorikonazolün her ikisinin de allogenik HSCT alıcılarında uzun dönem antifungal profilaksi sağladığını göstermiştir. Blood 2007; 110:55

96 Antifungal tedavi seçimini etkileyecek en önemli etkenler, geçirilmiş Aspergillus enfeksiyonu öyküsü , GVHD (invazif aspergilloz için önemli prediktif ) ve maliyettir. İnvazif küf enfeksiyonu öyküsü olan lösemik hastalarda HSCT hazırlık rejimi sırasında küfe etkili ajanlar reaktivasyonu azaltmaktadır.

97 Akut lösemik hastalarda profilaksinin kesilme zamanı genellikle kemik iliğinin düzelmesine göre belirlenir. HSCT allogreft alıcılarında nötropeni süresince ve sonrasında antifungal profilaksi verilmelidir. Çünkü antifungal profilaksiye engrafman sonrası uzun (nakil sonrası en az 75 gün ),veya imünsupresyon tedavisi kesilene kadar devam edilen hastalarda sağkalım artışı gösterilmiştir.

98 IX. Antiviral profilaksinin rolü nedir ve hangi virüs enfeksiyonları antiviral tedavi gerektirir?

99 Herpesvirüsler: Tüm HSV seropozitif otolog veya allogenik HSCT alıcılarına veya indüksiyon veya reindüksiyon kemoterapisi alacak olan hastalara HSV ye etkili bir ajanla örneğin asiklovir ile profilaksi başlanmalıdır. Profilaksi beyaz küre sayısı veya mukozit düzelene kadar verilmelidir. Profilaksi süresi sık tekrarlayan rekürren HSV enfeksiyonu hastalarda, veya GVHD olan hastalarda, ya da VZV profilaksisi olarak 1 yıla kadar uzatılabilir.

100 Antiviral ilaçların ampirik kullanımı diğer kanser hastalarında genellikle önerilmemektedir.
Aktif HSV ve VZV enfeksiyonu olan tüm hastalara tedavi verilmelidir. Post-HSCT dönemdeki hastalarda CMV ve HHV-6 virüslerini içeren enfeksiyonlar görülebilmektedir. Ancak nötropeni bu enfeksiyonların reaktivasyonu için predispozan değildir

101 Solunum Yolu Virüsleri
Kanserli tüm hastalar ve temaslı olduğu yakınlarına yıllık inaktive influenza aşısı uygulanmalıdır . Aşı etkinliğine ilişkin toplamda veri azlığı olmasına karşın , inaktive influenza aşısı solid tümörler için tedavi edilen bazı hastalarda uygun serolojik yanıt geliştirebilir. Kemoterapi siklusları devam eden veya tedavi sonrası ilk 6 ay içindeki hastalarda canlı attenue influenza aşı formulasyonlarından kaçınılmalıdır. İnfluenza aşısı en etkin yanıtı kemoterapi siklusları arasında (son tedavi sonrası >7 gün ) veya kemoterapi başlanmasından 2 hafta önce sağlayabilir. HSCT alıcıları genellikle transplantasyon sonrası 6. Aydan sonra en iyi yanıtı verirler.

102 Eğer influenza ile temas gözlenirse temas sonrası 5 gün anti-infuenza tedavi (zanamivir veya oseltamivir ile) aşı durumundan bağımsız olarak nötropenik hastalarda önerilmektedir. Peri-transplant dönemde öksürük ,burun akıntısı veya akciğerde infiltrasyonu olan, solunum yolu belirtileri olan hastalar, nasofaringeal sürüntü veya yıkama örnekleri ile değerlendirilmelidir. Eğer epidemiyolojik olarak influenzadan şüpheleneliyor ise test sonuçları çıkana kadar ampirik olarak antiinfluenza tedavi başlanmalıdır.

103 Eğer mümkünse üst solunum yolu semptomları olan hastada kemoterapi veya HSCT hazırlık tedavisinde ertelenme yapılmalıdır. Bazı uzmanlar influenza tanısı semptomlar başladıktan > 48 sonra bile konsa tedavi edilmesi gerektiğini savunmaktadır.

104 Aerosolize ve oral ribavirin tedavisi kullanılmakta olmasına rağmen, herhangi bir antiviral ajanın parainfluenza virüse karşı etkinliği kanıtlanmamıştır. RSV pnömonisine karşı da herhangi bir antiviral ajanın etkinliği randomize çalışmalarla kanıtlanmamıştır. Adenovirüs enfeksiyonları için kanıtlanmış etkin bir tedavi yoktur ancak bazı uzmanlar sidofovir veya ribavirini klinik olarak belirgin adenovirüs enfeksiyonlarında kullanmaktadır.

105 X. Hematopoetik büyüme faktörlerinin (G-CSF veya GM-CSF ) febril nötropenide rolü nedir?

106 Myeloid CSF’lerin profilaktik kullanımının nötropenik ateş insidansını azalttığı, çeşitli çalışmalar ve meta analizlerde gösterilmiş ve enfeksiyon ilişkili ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azalttığı gösterilmiş. Yüksek fiyatlarından dolayı, ancak febril nötropeni riskinin %20 sınırında ve üstünde olduğu hastalarda profilaktik kullanımı maliyet etkin olacaktır. Primer profilaksi ; CSFlerin çoğu solid tümör için ilk tedavi siklusunda kullanımı, febril nötropeni riskini azaltmakta ve daha maliyet etkin görülmektedir.

107 CSF profilaksisi daha çok yaşlı, beslenme durumu bozuk,önceki febril nötropeni öyküsü olan, antibiyotik profilaksisi almayan, komorbid hastalıkları olan hastalarda düşünülmelidir. Eğer risk ≤%10 ise yararı düşüktür ve genellikle CSFler önerilmemektedir. Eğer verilecekse CSF tedavisi kemoterapi tamamlanır tamamlanmaz başlanmalıdır. Myeloid CSF’ler kanıtlanmış febril nötropenide antibiyotiklerin tamamlayıcısı olarak önerilmemektedir.

108 Nötropeni süresinin kısalması, ateş süresinin kısalması, hastanede kalışın kısalması çeşitli çalışmalarda gösterilmiş olmasına karşın, bu yararlılık kullanımları için ikna edici değildir. Bu çalışmalardan hiçbirinde CSFlerin sağkalıma etkisi gösterilmemiştir. CSF lerin maliyeti ve CSF ilişkili advers olaylar nedeniyle ve veriler yeterli olmadığından Panel üyeleri G-CSF ve GM-CSF, febril nötropeni ortaya çıktığında rutin önerilmemektedir.

109 XI. Kateter ilişkili enfeksiyonlara febril nötropenik hastalarda nasıl tanı koyulmakta ve yönetilmektedir?

110 Gastrointestinal sistemin yanında, santral venöz kateterler nötropenik hasta popülasyonunda kan dolaşımı enfeksiyonlarının major kaynağıdır. Kateterin lümeni kolonizasyonun başlıca olduğu yerdir ve kan dolaşımı enfeksiyonunun kaynağıdır. Buna göre, KİKDE en sık cillte kolonize mikroorganizmalar ile (KNS, S.aureus, Candida türleri ) gerçekleşir . Daha nadir mikrorganizmalar ise Bacillus spp., Corynebacterium jeikeum, Enterococcus spp (VRE dahil) hızlı çoğalan mikobakteriler ve nonfermenter gram negatif basillerdir.

111 Pozitiflik arasındaki zaman farkı (DTP) KİKDE tanısında kullanışlı bir testtir . Testin yorumlanması şu şekildedir: -Eğer kaynak kateter ise , lümende bakteri konsantrasyonu en fazladır . Ve bu da kültürde hızlı pozitiflikle sonuçlanır. -Çeşitli çalışmalar kateterden alınan kan kültürünün periferden alınana göre 120 dk erken pozitif olmasının kateterin enfeksiyon kaynağı olduğunu gösterdiğini belirtmiştir.

112 Bu nedenle febril nötropenide ilk değerlendirmede ateş anında hem kateter lümeninden hem de periferden aynı anda kan kültürleri alınmalıdır. Anibiyotik kullanımı durumunda DTP güvenilir olmayacaktır. Bazı KİKDE’da kateter çekilmesi önerilmektedir. Bu karar izole edilen organizmaya bağlıdır. S.aureus, gram negatif basiller (örn P.aeruginosa ) veya Candida spp ile gelişen KİKDE’da kateter, sistemik antibiyotik tedavisi verilmesiyle birlikte çekilmelidir.

113 Kateterin kalması gereken durumlarda, iv sistemik antibiyotik tedavisinin süresini uzatmak, uygun olacaktır (özellikle S.aureus ve gram negatif basillerde). Geleneksel veriler antibiyotik kilit tedavisinin bazı uzun süreli kateterlerde kurtarma tedavisinde yararlı olabileceğini göstermiştir. Antibiyotik kilit tedavisi halen çalışılan bir konudur ve rutin olarak tedavide ve profilaktik olarak önerilemez.

114 Sistemik antibiyotik tedavisinin süresi, kateterin çekilip çekilmediğine, saat içindeki tedavi yanıtına, ve enfeksiyonun komplike olup olmadığına göre değişir. Genel olarak kateter çıkarıldıysa 14 günlük sistemik antibiyotik tedavisi eğer 72 saat içinde tedavi yanıtı olmuşsa ve enfeksiyon komplike değilse uygun olmaktadır. Komplike veya dissemine olan KİKDE 4-6 haftalık uzun antibiyotik tedavisi gerekir. Transtorasik eko kalp kapaklarının değerlendirilmesi için uygun olacaktır . Transözofagial eko nötropeni ve mevcut trombositopeni düzelinceye kadar ertelenmelidir.

115 XII. Febril nötropenik hastaların yönetimi sırasında hangi çevresel önlemler alınmalıdır?

116 El hijyeni: Yardımcı sağlık çalışanları da dahil tüm kişiler nötropenik olan ve olmayan tüm hasta odalarına girip çıkarken ellerini sanitize etmelidir. İzolasyon ve Bariyer Önlemleri: Nötropenik hastaların rutin bakımı sırasında spesifik bir koruyucu mekanizma (eldiven, maske , giysi) gerekmez. Ancak vücut sıvıları ile temas söz konusuysa standart bariyer önlemlerinin alınması gerekir. HSCT alıcıları dışındaki nötropenik hastaların tek kişilik odalara koyulması gerekmez, ancak HSCT odaları tek kişilik odalarda kalmalıdır.

117 Yiyecek: Nötropenik hastalara tipik olarak “nötropenik diyet” verilmektedir. Bu diyet sıklıkla iyi pişirilmiş gıdaları içerir. İyi temizlenmiş çiğ meyve ve sebzeler kabul edilebilir, tazeliği ve pişirilme durumundan emin olunan dışarıdan alınan yemekler de kabul edilebilir. Oda Havalandırması: Çoğu nötropenik hastada, spesifik oda ventilasyonu gerekmez. Ancak tüm alogenik HSCT alıcıları saatte >12 hava değişimi olan ve HEPA filtreli odalarda kalmalıdır.

118 Cilt ve ağız bakımı: Cilt günlük olarak enfeksiyon giriş yolları açısından muayene edilmelidir (perine ve intravasküler giriş bölgeleri özellikle ). Hastalarda iyi perineal hijyen sağlanmalıdır. Devam eden mukozit varlığında ağız içi günde 4-5 kez steril su, salin veya normal bikarbonat çözeltileriyle çalkalanmalıdır. Hastalar günde ≥2 kez dişlerini yumuşak bir diş fırçası ile fırçalamalıdır. Tolere edilemiyorsa ultrayumuşak bir diş fırçası kullanılabilir. Nötropeni süresince mukozit çözülene kadar dental aparatlar diş telleri kullanılmamalıdır.

119 Bitki ve hayvanlar: Bitkiler ve kuru veya taze çiçekler hastane odalarında yer almamalıdır. Çünkü Aspergillus ve Fusarium türlerini içeren küfler saksı bitkilerinden, kuru çiçek yüzeylerinden ve taze çiçeklerden izole edilebilmektedir. Evcil hayvanlar nötropenik hastaların bulunduğu alana yaklaştırılmamalıdır. Yardımcı sağlık personeli ve ziyaretçiler: Hasta ile temaslı kişilerin hava veya damlacık yolu ile geçebilecek hastalık belirtileri varsa uygun bariyer önlemleri olmadan hastanın bakımında bulunmamalı veya hastayı ziyaret etmemelidirler.

120 Enfeksiyon kontrolü ve sürveyans:
İnvazif küf enfeksiyonu için yüksek riskli hastaların bulunduğu kanser merkezleri aspergilloz vaka sayılarını izlemelidir. Herhangi bir 6 aylık süreç içinde aspergilloz oranında 2 kat artış görülmesi halinde çevresel inceleme, ekibin enfeksiyon kontrol teknik ve prosedürleri açısından gözlemlenmesi ve ventilasyon sistemlerinin kontrol edilmesi gerekir. VRE ve MRSA gibi problem patojenlerin taraması halen tanımlanmaktadır. Çoğu uzman yüksek riskli hastalarda bu yaklaşımı önermektedir.

121