EEG’nin Epilepsi Dışı Kullanımı

... konulu sunumlar: "EEG’nin Epilepsi Dışı Kullanımı"— Sunum transkripti:

1 EEG’nin Epilepsi Dışı Kullanımı
Doç.Dr.Bülent ÜNAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı

2 Non-Epileptiform Paternler
Yavaş aktivite Devamlı yavaşlama Zemin aktivitesinde yavaşlama Intermittan yavaşlama Komada ortaya çıkan spesifik paternler Alfa koma Teta koma Spindle koma Spesifik paternler Hızlı aktivite Asimetri Periodik patern Trifazik dalgalar Periodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLEDs) Burst-supresyon

3 Sürekli yavaş aktivite
Kesintisiz ve süreklidir Düzensizdir Delta-teta frekansı arasındadır Dış uyaranlara cevap vermez Kortikal nöronlarda veya internöronal bağlantılardaki ciddi bozukluk göstergesidir

4 Sürekli yavaş aktivite

5 Zemin aktivitesinde yavaşlama
Zemin ritmi yaşa göre olması gereken değerin altındadır: 1 yaş: <5 Hz 4 yaş: <6 Hz 5 yaş: <7 Hz >8yaş: <8 Hz Yavaşlamanın uykululuk halinden kaynaklanmadığı ortaya konulmalıdır.

6 Zemin aktivitesinde yavaşlama, 13 yaş

7 Intermittan yavaş aktivite
Aralıklı olarak ortaya çıkar Ritmik veya düzensizdir Jeneralize, bölgesel veya lateralizedir Zemin ritmi genellikle korunmuştur Nonspesifik serebral disfonksiyon göstergesidir

8 İntermittan yavaş aktivite

9 FIRDA, 5 yaş

10 IRDA?, 8 yaş

11 Hipnagojik hipersenkroni

12 OIRDA, 11 yaş

13 OIRDA, 3 yaş

14 Non-Epileptiform Paternler
Yavaş aktivite Devamlı yavaşlama Zemin aktivitesinde yavaşlama Intermittan yavaşlama Komada ortaya çıkan spesifik paternler Alfa koma Teta koma Spindle koma Spesifik paternler Hızlı aktivite Asimetri Periodik patern Trifazik dalgalar Periodik lateraliz epileptiform deşarjlar (PLEDs) Burst-supresyon

15 Alfa koma

16 Teta koma

17 Spindle koma FIGURE 11. The EEG shows sleep spindles in this comatose25-year-old man status postmotor vehicle accident with a head injury and receiving propofol

18 Non-Epileptiform Paternler
Yavaş aktivite Devamlı yavaşlama Zemin aktivitesinde yavaşlama Intermittan yavaşlama Komada ortaya çıkan spesifik paternler Alfa koma Teta koma Spindle koma Spesifik paternler Hızlı aktivite Asimetri Periodik patern Trifazik dalgalar Periodik lateraliz epileptiform deşarjlar (PLEDs) Burst-supresyon

19 Hızlı aktivite Beta aktivitesi: > 50 µV
Uyanıklıkta yapılan kaydın en az %50’sinde görülmeli Sıklıkla benzodiyazepin türü ilaçlara bağlı

20 Hızlı aktivite, 18 ay

21 Hızlı aktivite, 10 yaş

22 Hızlı aktivite?,14 aylık

23 Asimetri Zemin ritmindeki amplitüd asimetrisidir
Frekanslardaki asimetriler fokal yavaşlama olarak değerlendirilir Asimetri denilmesi için bir hemisferdeki amplitüd değerinin diğer hemisferden %50 daha küçük olması gereklidir Fokal yapısal lezyonlar düşük amplitüde yol açarlar: Porensefalik kist Subdural hematom

24 Asimetri, solda zeminde yavaşlama

25 Asimetri? Normal?

26 Periyodik patern, CJD

27 Trifazik dalgalar

28 PLEDs, sol anterior

29 PLEDs, sol posterior

30 Burst-supresyon

31 EEG’nin tanı değeri 1 Herhangi bir EEG paterni belirli bir hastalığa özgü değildir. EEG paternleri ve hastalıklar arasındaki ilişki birkaç nedenden dolayı zayıflayabilir: Birçok hastalık birden çok serebral lezyona ve paterne yol açar. Nörolojik hastalıkların tümü EEG bozukluğu yaratmaz: Lezyon küçük Kronik Derin yerleşimli Bazı kişilerde bir hastalık bulgusu olmasa da EEG anormal olabilir.

32 Tanı değeri orta düzeyde
EEG’nin tanı değeri 2 Tanı değeri yüksek Ani ve hızlı ilerleyen bozukluklar: Konvülziyon Ensefalopati Koma Beyin ölümü Ensefalit Jakob-Creutzfeldt hastalığı Tanı değeri orta düzeyde Fokal kitle lezyonları: Beyin tümörü İnme Kafa travması Subdural hematom Serebral abse Tanı değeri düşük Diensefalik yapıları tutmayan durumlar: Serebellar hastalıklar Beyin sapı lezyonları Psikiyatrik hastalıklar Alzheimer, Parkinson Baş ağrıları

33 EEG genellikle yararlı değildir:
EEG’nin tanı değeri 3 EEG yararlıdır: Konvülziyon veya NKSE tanınması Organik hastalıkların psikiyatrik-fonksiyonel hastalıklardan ayırdedilmesi Koma prognozunun belirlenmesi Bilişsel bozuklukların reversibl nedenlerinin saptanması EEG genellikle yararlı değildir: Kesin tanı ve etyoloji saptanması Akut ve kronik olay ayrımı Demansın erken saptanması Epilepsinin dışlanması

34 Stupor ve komada EEG 1 Bu kayıtlar genellikle yoğun bakımda yapılır ve artefakt oranı yüksektir: Monitorler Yaşam destek üniteleri Personel Bu nedenle ek elektrotlar kullanılmalı: EKG Göz, dil, çene…vb

35 Solunum artefaktı- 65 yaş
FIGURE 1. Respirator artifact in a 65-year-old woman. The derivation in the bottom channel consists of electrodes placed above and below the lips. The sensitivity of this channel is one tenth of the other channels.

36 Stupor ve komada EEG 2 Reaktivite test edilmeli:
Spontan değişimleri ekarte etmek için belirli bir süre çekim yapılmalı Ağrılı veya sesli uyarı Devam eden aktivitede azalma Amplitüd artışı Reaktivite komanın düzeyinin hafif olduğunu gösterir Prognoz etyolojiden çok koma düzeyine bağlı olduğu için, iyi bir işarettir.

37 Reaktivite, 19 yaş FIGURE 2. Reactivity in a 19-year-old woman with an intraventricular hemorrhage. There is attenuation of faster frequencies and bursts of delta activity when the patient is called

38 Stupor ve komada EEG 3 EEG bilinç kaybının nedenlerini ortaya koyabilir: Diffüz fizyolojik beyin disfonksiyonu Hepatik Renal İlaç intoksikasyonu Fokal beyin lezyonları Nonkonvülzif epileptik aktivite

39 Metabolik ensefalopati
Komanın önde gelen nedenleri diffüz veya metabolik disfonksiyondur. Zemin aktivitesinde yavaşlama görülür Bu yavaşlama bilinç kaybının derecesiyle paraleldir Letarji Alfa Stupor Teta Koma Delta

40 Metabolik ensefalopati
Intermittan ritmik delta aktivitesi FIRDA TIRDA Diffüz yavaş aktivite

41 FIRDA

42 Diffüz yavaşlama, 12 yaş

43 Diffüz nonspesifik yavaşlama, 34 yaş

44 Hepatik ensefalopati Trifazik dalgalar 74 yaşında erkek hasta
Künt keskin-yavaş dalgalar Yüksek amplitüdlü Genellikle Hz Kümeler (cluster) halinde ortaya çıkar Çoğunlukla anterior yerleşimli

45 Trifazik dalgalar *Karnaze, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 2004
50 hastayla yapılan bir çalışmada* trifazik dalga nedenleri: Hepatik (28) Azotemi (10) Hipoksi (9) Hiperosmolarite (2) Hipoglisemi (1) Metabolik ensefalopatisi olmayan hastalarda en sık neden: Senil demans Uyanık konfüze hastalar Nonmetabolik ensefalopati (Alzheimer) Bilinci kapalı hastalar Metabolik ensefalopati *Karnaze, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 2004

46 Trifazik dalgalar

47 Hepatik ensefalopati Diffüz yavaşlama, 2 yaş erkek

48 Renal hastalıklar İlerleyici zemin yavaşlaması Trifazik dalgalar
Epileptiform anormallikler Fotoparoksismal cevap

49 Renal hastalıklar 23 üremik diyaliz hastası ile yapılan bir çalışmada*
Anormal EEG: %70 Bilateral diken-dalga kompleksleri Paroksismal yüksek voltajlı delta aktivitesi Trifazik dalgalar Diyaliz ensefalopatisi olan hastalarda: %77 Kronik renal hastalık: %12 Hughes JR. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 2007 *Hughes JR. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 2007

50 İlaç intoksikasyonu Jeneralize hızlı aktivite
Diffüz yavaş zemin aktivitesi üzerinde 10-16 Hz Alfa koma Burst-supresyon paterni Elektroserebral inaktivite

51 Anestezik patern Karotid endarterektomisine giden 65 yaş erkek
FIGURE 4. Anesthetic pattern in a 65-year-old man undergoing a carotid endarterectomy.

52 Fenobarbital intoksikasyonu
A-Jeneralize teta/delta+beta B-3 gün sonra normalleşme

53 İlaç intoksikasyonu Fensiklidin (melek tozu) Baklofen Propofol
Periyodik yavaş dalgalar üzerinde teta aktivitesi Baklofen Trifazik dalgalarla birlikte keskin dalga kompleksleri Propofol Yüksek amplitüdlü hızlı aktivite Barbitürat yoksunluğu Fotoparoksismal cevap

54 Fotoparoksismal cevap

55 Burst-supresyon paterni
Hipoksi Burst-supresyon paterni Periyodik jeneralize çoklu diken-keskin dalgalar Miyoklonik status epileptikus Alfa koma Tüm traseye hakim Anteriorda daha yüksek amplitüdlü Reaktivite göstermez Ritmik delta

56 Burst-supresyon paterni
FIGURE 5. A burst-suppression pattern in an 84-year-old woman after a cardiorespiratory arrest. The bursts were associated

57 Miyoklonik status epileptikus
FIGURE 6. Myoclonic status epilepticus in a 65-year-old comatose man who experienced an anoxic event 48 hours before the recording. The EEG shows generalized polyspikes occurring approximately every second.

58 Hipoksi prognoz Normale yakın Ritmik teta Frontal ritmik delta
Benign Normale yakın Ritmik teta Frontal ritmik delta Spindle koma Kesin olmayan Nonreaktif teta-delta Alfa koma Epileptiform dalgalar & delta Malign Nonreaktif düşük amplitüdlü delta Burst-supresyon

59 Yer kaplayan lezyonlar
Supratentoriyal lezyonlarda EEG belirgin olarak anormaldir Subtentoriyal lezyonlarda daha az belirleyici bilgi verir Anormallikler akut ve hızlı ilerleyen lezyonlarda daha belirgindir Kesin lokalizasyon yapılamaz

60 Yer kaplayan lezyonlar
Supratentoriyal Subtentoriyal Lezyon tarafında polimorfik delta aktivitesi FIRDA Fokal aktivite azalması Hızlı frekanslarda azalma Fokal epileptiform aktivite PLEDs BIPLEDs Alfa koma Spindle koma

61 Sol hemisferde baskılanma
FIGURE 8. There is suppression of background rhythms over the left hemisphere in this 19-year-old woman with a traumatic left middle cerebral artery infarct after a motor vehicle accident. There is also rightsided slowing

62 Sağ hemisferde yavaşlama-inme

63 10 yaşında erkek, beyin tümörü
Sağ hemisferde delta dalgaları, solda ise zemin aktivitesinde yavaşlama

64 PLEDs FIGURE 9. Periodic lateralized epileptiform discharges in a74-year-old-woman after removal of a left subdural hematoma 4 days earlier.

65 BIPLEDs

66

67 Serebrovasküler olay (%35)
PLEDs, 586 hastalık bir seride*: Serebrovasküler olay (%35) Kitle lezyonu (%26) İnfeksiyon (%6) Hipoksi (%2) Diğer (%22) Assal F, Seizure. 2001 *Assal F, Seizure 2001

68 BIPLEDs 18 hastalık bir seride* *Garzon E, Neurology 2001
Hipoksik ensefalopati Ensefalit, menenjit Kronik konvülzif hastalık Garzon E, Neurology 2001 *Garzon E, Neurology 2001

69 Alfa koma Beyin sapı lezyonları
Genellikle pons üst bölümü ve orta beyin alt kısmındaki lezyonlar Çoğunlukla vasküler hasar Posthipoksik alfa, komaya oranla daha posterior yerleşimli

70 Alfa koma FIGURE 7. An alpha coma pattern in a 68-year-old man postcardiorespiratory arrest.

71 Spindle koma Beyin sapı lezyonları Kafa travması Serebral kanama
Serebral hipoksi Reaktivite varsa iyi prognoz

72 Spindle koma FIGURE 11. The EEG shows sleep spindles in this comatose25-year-old man status postmotor vehicle accident with a head injury and receiving propofol

73 Nonkonvülzif status epileptikus
Mental durumda belirgin değişikliğe yol açan ve 30 dakikadan uzun süren epileptik aktivitedir: Jeneralize NKSE Sürekli veya çok sık tekrarlayan, jeneralize, senkron, simetrik diken-dalgalar Jeneralize çoklu diken dalgalar Jeneralize , periyodik, bisenkron, trifazik karakterde keskin dalgalar (JPED) Parsiyel NKSE

74 Periyodik epileptiform deşajlar (JPED)
FIGURE 15. Periodic epileptiform discharges in a 75-yearold- woman.

75 NKSE Fokal sağ posterior NKSE Bihemisferik NKSE Jeneralize NKSE
FIGURE 16. (A) A focal right posterior head region electrographic seizure in this 83-year-old-man in partial nonconvulsivestatus epilepticus (NCSE). (B) Bihemispheric NCSE in a 72-yearold woman status postresection f a bifrontal–parietal meningioma. (C) Generalized NCSE in a 64-year-old-man after anoxia

76 NKSE, 3 yaş

77 Absans status FIGURE 12. The EEG of a 20-year-old man in absence status epilepticus, ambulatory but confused. He had absence seizures beginning in childhood.

78 Solda elektrografik nöbet
EEG kaydı esnasında nöbet olursa PLED, daha hızlı ritmik bir aktivite ile yer değiştirebilir FIGURE 13. Left-sided electrographic discharge in the patient shown in Figure 9.

79 BIPLEDs, elektrografik nöbet
Sol elektrografik nöbet Sağ elektrografik nöbet FIGURE 14. (A and B) (A) A left-sided electrographic seizure and (B) a right-sided seizure in the patient shown in Figure 10.

80 Nonkonvülzif status epileptikus
78 hastanın 85 iktal kaydının değerlendirildiği çalışma* Atipik diken dalga (%53) Çoklu diken dalga (%20) Ritmik delta ve aralıklı diken (%20) *Granner MA, Epilepsia, 1994

81 Nonkonvülzif status epileptikus
NKSE ayırıcı tanı İlişkili tablolar PLEDs BIPLEDs Trifazik dalgalar Yavaş uykuda devamlı diken-dalga sendromu (CSWS) Landau-Kleffner sendromu

82 CSWS, 6 yaş

83 Landau-Kleffner sendromu, 3.5 yaş

84 Landau-Kleffner sendromu, 5 yaş

85 Elektroserebral inaktivite
Birbirinden 10 cm veya daha fazla uzaklıktaki saçlı deri elektrot çiftiyle ve elektrotlar arası empedansın ohm’un altında ancak 100 ohm’un üstünde olduğu bir kayıtta , 2 µV üzerinde EEG aktivitesinin görülmemesidir.

86 Elektroserebral inaktivite,13 ay

87 Elektroserebral inaktivite
FIGURE 17. A 44-year-old man in a persistent vegetativestate. There is no definite cerebral activity. Eye link artifact is present

88 Beyin ölümü kuşkusunda EEG çekim kriterleri
Tüm saçlı deri elektrot seti uygulanmalıdır. Elektrotlar arası empedans ohm’un altında, ancak 100 ohm’un üzerinde olmalıdır. Tüm kayıt sistemi bağlantıları test edilmelidir. Elektrotlar arası uzaklık en az 10 cm. olmalıdır. Duyarlılık, kaydın en az 30 dakikasında uygun kalibrasyonların eşliğinde 7 µV/mm’den en az 2 µV/mm’ye çıkartılmalıdır. Filtre ayarları uygun olmalıdır. Gerektiğinde ek monitörleme teknikleri kullanılmalıdır. Şiddetli görsel, işitsel veya somatosensöriyel uyaranlara EEG reaktivitesi olmamalıdır. Kayıt işlemi sadece uzman teknisyenler tarafından yapılmalıdır. ESI ile ilgili bir kuşku varsa EEG tekrarlanmalıdır.

89 Çocuklarda beyin ölümü kriterleri
2 ay altı: 2-12 ay: ESİ gösteren en az 48 saat arayla çekilmiş iki EEG kaydı ESİ gösteren en az 24 saat arayla çekilmiş iki EEG kaydı

90 Demans Yaşlılıkta EEG değişiklikleri ortaya çıkar: Alzheimer:
Alfa ritmi 4-8 Hz hızına düşer İzole veya aralıklı temporal yavaş dalgalar belirir Alzheimer: Hafif durumlarda alfada azalma Ciddi durumlarda tamamen yavaş aktivite Periyodik kompleksler

91 Alzheimer İleri dönemde Alzheimer’lı bir hastada periyodik kompleksler

92 EEG ve bilişsel fonksiyonlar
Geçici bilişsel bozukluk (Transitory cognitive impairment ) Subklinik deşarjlar sonucu oluşan bilişsel bozukluk Nöbeti olmayan fakat davranışsal sorunları olan çocuklarda İED’nin tedavi edilmesi bu sorunların azalmasına yol açmış Bazen EEG’nin tedavi edilmesi yararlı olabilir (Pressler, 2005)

93 Çeşitli hastalıklardaki EEG’nin rolü
Psikiyatrik hastalıklar Psikoz Şizofreni Deliryum Bilişsel bozukluklar Otistik spektrum Yaygın gelişimsel bozukluk Mental retardasyon Migren Uyku bozuklukları