Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım

... konulu sunumlar: "Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım"— Sunum transkripti:

1 Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım
YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DR SEMRA ASLAY 2016

2

3 Multipl Travma Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır
- Trafik kazaları - Yüksekten düşmeler - Ateşli silah yaralanmaları - Delici-kesici alet yaralanmaları

4 Travma Hastasına Yaklaşımda Hedefler
- Standart sistemik yaklaşım - Majör ve minör travmalar için bakımı birleştirmek - Mortalite ve morbidite oranlarını iyileştirmek

5 Travma Ölümleri Hava yolunun kaybı;
- Baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası Solunum kaybı; - Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları Dolaşım kaybı; - Kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar

6 Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
İlk birkaç DAKİKA Kalp laserasyonları Büyük damar laserasyonları Beyin laserasyonları Spinal cordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar

7

8 Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ?
Ölümlerin %50’si saniyeler, dakikalar içinde Olay yerinde YAŞAM ? Koruyucu önlemler

9 Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
İlk birkaç SAAT Subdural, epidural hematom Hemo, pneumotoraks Karaciğer, dalak rüptürü Pelvis fraktürleri

10 Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ?
%30’u dakikalar, ilk saatlerde ‘altın saatler’ Olay yerinde, yolda, hastanede YAŞAM ? Acil servislerde veya ambulanslarda Hızlı ve etkin müdahale

11

12 GÜNLER-HAFTALAR içinde Sepsis Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS)
Ciddi kafa travmaları Sepsis Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS)

13 Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ?
%20’si günler ve haftalar içinde Hastanede YAŞAM ? Hastane, iyi yoğun bakım tedavisi

14

15 MULTIPLTravma Yaklaşımı
Hazırlık Triaj Birincil bakı (ABCDE) Resusitasyon İkincil bakı (tepeden tırnağa) Tanısal çalışmalar Devamlı takip / sık değerlendirme Kesin tedavi ve bakım

16 Hazırlık Hastane öncesi travma sistemi Hastane travma sistemi
- Ambulans - Paramedik, İtfaye - İlk yardım ve kurtarma bilgisi Hastane travma sistemi Bölge Travma Merkezleri Travma timi, cerrahi kapasitesi? Acil Servis, Acil Tıp Sistemi? Haberleşme

17 Ambulans - Haberleşme Bilinç durumu A-B-C Yaralı sayısı, yaş, cinsiyet
Yaralanma mekanizması Görünen yaralanmaların yeri O2, monitör, damar yolu İmmobilizasyon Tahmini varış saati

18 Hastane - Haberleşme Uygun acil servis ekibini hazırla
Acil doktoru, hemşiresi, cerrahi, anestezi ekibi Uygun müdahale ekipmanını hazırla Karşılama sedyesi ve yatak, travma tahtası, boyunluk, travma gözlüğü, önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanı, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri Yardımcı personeli hazırla Radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik Bir kaç ünite 0 Rh (-) kan

19

20 Triaj Hastaların eldeki kaynaklara bağlı olarak tedavi önceliklerine göre ayrılması işlemi ABC önceliğine göre belirlenir Dinamiktir - Hastane öncesi (alanda) - Ambulansta - Acil serviste

21 Triaj I. Hayati tehlikesi olan ve multipl sistem yaralanması olanlar önce tedavi edilir II. Hayatta kalma şansı daha fazla olan, müdahalesinde daha az zaman, malzeme ve personel gerektiren kişilere öncelikli olarak müdahale edilir (disaster durumlarında)

22

23 BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E)
A (Airway) : Havayolu güvenliği C (Cervikal) : Boynun güvenliği B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon C (Circulation) :Dolaşım ve kanama kontrolü D (Disability) :Kısa nörolojik değerlendirme E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması E (Environmental): Çevre güvenliği

24 A - AİRWAY HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI

25

26 A - Havayolu Tıkanması En sık dilin geriye kaçmasıdır
Trakeal, laringeal, servikal hasarlanma?

27 Hava yolunun açılması Yabancı cisimler temizlenir Takma diş çıkarılır
Kanama kontrol edilmeye çalışılır

28

29 Head tilt-Chin lift (başı geriye it, çeneyi kaldır) DİKKAT: Servikal yaralanma!!!

30 Jaw-thrust (çene itme) Servikal yaralanma şüphesinde yapılabilir

31 Airway yerleştirilmesi

32 C - Cervical Collar Boyunu koru ve boyunluk tak

33

34 C - Servikal fraktür ? Multipl travma (düşme, motorlu araç, darp)
Klavikula üzeri künt travma Boyun ağrısı olan hastalar Boyun arkasında krepitasyon, deformite Bilinci kapalı hastalar Alkol, ilaç intoksikasyonu Büyük ek yaralanma, fraktürü olan hastalar

35 Servikal coller (boyunluk)

36 B (Breathing): Solunumu değerlendir, destekle

37 B - Solunum % 100 O2 Bilinçsizse oral airway BVM (ambu) desteği
İleri Hava yolu (ETE) Puls-Oksimetreye bak

38 Entübasyon Endikasyonları
Solunum arresti Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var (inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus) GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10) Maskeyle yeterli O2 sağlanamaması (O2 sat <%90) Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması

39

40 Dikkat ??? Orotrakeal Entübasyon - Hava yolunda yabancı cisim, tıkanma
- Maksiller, mandibular fraktür - Trakeal, laringeal yaralanma - Servikal yaralanma Nazotrakeal Entübasyon - Burun ve orta yüz fraktürleri - Bilinen koagülopati

41 6 Ani Ölümcül Göğüs Yaralanması (Birincil Bakıda Tespit Et)
Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon Pnömotoraks Açık Pnömotoraks Masif Hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad

42 Tansiyon Pnömotoraks Tanı Tedavi; Dispne, taşikardi
Trakea karşı tarafa deviye Yara bölgesinde; - sesler az/yok - fazla havalanma - perküsyon timpan ses Boyun venlerinde dolgunluk Tedavi; 2. İKA midklavikular hat G branülle acil dekompresyon Tüp torakostomi

43 Tansiyon Pnömotoraks

44 Açık Pnömotoraks Tanı Tedavi
Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur Dispne, taşikardi Yara bölgesinde; sesler az/yok, fazla havalanma perküsyon timpan ses Tedavi Vazelinli gazlı bezle deliğin üç tarafını bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır Delik kapatılır, Tüp torakostomi

45 Pnömotoraks

46

47 Masif Hemotoraks Tedavi Tanı Torakotomi;
Ön-orta aksiller hattan F göğüs tüpü takılır Torakotomi; - Göğüs tüpüne plevral boşluktan 1500 ml kan - İzlemde 200 ml/saat kan Önce volüm kaybı yerine konmalıdır Tanı Yara bölgesinde sesler az/yok Perküsyonla matite Boyun venlerinde düzleşme Şok bulguları

48 Masif Hemotoraks

49 Flail Chest (Yelken göğüs)
Tanı 2 veya daha fazla komşu kot 2 veya daha fazla yerden kırık Toraksta bir bölüm serbest hareket eder Paradoksal solunum Pulmoner kontüzyon eşlik eder Tedavi Pulmoner kontüzyon eşlik eder O2, sıvı tedavisi, interkostal analjezi, gerekirse entübasyon ve PEEP

50 Flail chest

51 Flail chest

52 Flail chest

53 Kardiyak Tamponad Tanı Tedavi Beck Triadı IV sıvı, Oksijen
-Hipotansiyon -Boyun Venleri Dolgunluğu -Kalp seslerinin derinden Tedavi IV sıvı, Oksijen Perikardiyosentez (15-20 ml) Torakotomi

54 Kardiyak Tamponat

55 Kardiyak Tamponat

56 Kardiyak Tamponat

57 Kardiyak Tamponat

58

59 6 potansiyel ölümcül göğüs yaralanması (İkincil bakıda tespit et)
Aort diseksiyonu Myokard kontüzyonu Trakeobronşial yırtılma Özefagusta perforasyon Akciğer kontüzyonu Diafram yırtığı

60 Pulmoner Kontüzyon

61 C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü

62 C - Dolaşım Hemodinamik durum - Bilinç Bozukluğu
- Nabız (hızlı, ince nabız) Karotis  60 mmHg Femoral  70 mmHg Radyal  80 mmHg Deri Rengi (% 30 kayıplarda) Kapiller dolum zamanı 2 sn az Kan basıncı (geç bulgudur)

63 C - Dolaşım Kanama - şok kontrolü İntra torasik/intra abdominal
Femur/pelvis fraktürleri Penetran yaralanmalar Eksternal kanamalar

64 ŞOK Yetersiz doku oksijenlenmesi ve yetersiz organ perfüzyonu
Nörojenik Septik Kardiyojenik Anaflaktik Hipovolemik Obstrüktif Hemorajik Şok Yetişkin Vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt) Çocuk Vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg)

65 Hemorajik Şok Kristaloid ve Kan Kristaloid ve kan Kristaloid
Sıvı tedavisi 3:1 kuralı Konfüze ve letarjik Anksiyöz ve konfüze Orta derece anksiyöz Hafif anksiyöz SSS/bilinç <5 5-15 20-30 >30 İdrar çıkışı (ml/st) >40 30-40 14-20 Solunum Sayısı Azalmış Normal/artmış Nabız basıncı (mmHg) Normal Kan basıncı >140 >120 >100 <100 Nabız (/dakika) >%40 %30-40 %15-30 <%15 Kan Kaybı (VA) >2000 <750 Kan Kaybı (ml) Evre IV Evre III Evre II Evre I ŞOK BULGULARI

66 C - Dolaşım Açık kanamalara temiz bezle tampon Turnike yapma!!!
İki büyük İV yol (14-16 G) Kan grubu ve kros için kan al (CBC) Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) hızlı infüzyona başla Büyük bir santral kateter ?

67

68 Kristaloid/Kolloid Tedavisi
Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan < 6 yaş kemik içi infüzyon 3:1 kuralı, Hemorajik şokta; 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir

69 Sıvı Tedavisine Yanıt Evet Cerrahi kons. Büyük olasılıkla Olasılıkla
Belki Cerrahi girişim Acil kan verilmesi (0 Rh -) Gruba özgü Gruba özgü ve kroslanmış Kan hazırlığı Hemen Orta - yüksek Düşük Kan ihtiyacı Yüksek Daha fazla kristaloid ihtiyacı Ciddi  (>%40) Orta derece ve artan (%20 - %40) Minimal  (%10 - %20) Tahmini kan kaybı Anormal kalır Geçici düzelme; tekrar KB düşer, nabız artar Normale döner Vitaller Yanıt yok Geçici yanıt Hızlı yanıt

70 D (Disability): Kısa Nörolojik değerlendirme

71 D (Disability) Bilinç AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive)
GKS (E-M-V) Pupil çapı (anizokori) Işık refleksi Ekstremite hareketleri (defisit)

72 Glasgow Koma Skalası (GKS)
V5 oryente V4 konfüze V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya çekme M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız V (Verbal – sözel) M (Motor – motor) E (Eye – göz)

73 E (Exposure): Elbiselerin soyulması E (Enviromental): Çevresel etmenler

74 Resusitasyon HAVAYOLU, SOLUNUM, DOLAŞIM
Monitörizasyon, Solunum, Puls-oksimetre Kan basıncı, EKG Oksijen tedavisi Entübasyon? Cerrahi havayolu? Göğüs tüpü? Perikardiyosentez? Torakotomi? Sıvı tedavisi Sıvı tedavisini izle, CVP monitörizasyonu Foley kateter Kontrendikasyonu yoksa Nazogastrik/Orogastrik tüp Kan grubu

75

76 İKİNCİL BAKI The dictum "fingers or tubes in every orifice" guides this examination.

77 İKİNCİL BAKI ABC tekrarı Tepeden - Tırnağa Bak-Dokun-Hisset
Tam ve eksiksiz hikaye Tam ve eksiksiz muayene Kesin tedaviler Sık bilinç ve vital kontrolü Konsültasyonlar

78 Baş - Göz - Boyun SAÇLI DERİ: Kanama varsa bası
KAFA TASI: Kırık, çökme, steplenme KAFA TABANI FRAKTÜRÜ *Racoon eyes, *Battle sign GÖZLER: kanama, penetran yaralanma, görme keskinliği, lensi değerlendir PUPİLLER yeniden değerlendir, ışık refleksi BOYUN yeniden değerlendir

79

80 Blow out

81

82 Racoon eyes, The dictum "fingers or tubes in every orifice" guides this examination.

83 Battle sign

84

85 Maksillofasiyal Ağız içinde laserasyon, kanama, diş kırığı
Maxiller fraktür *Le-fort kontrolü Mandibular fraktür *abeslank testi Burun, Kulak Epistaksis, Septal Hematom, Hemotimpanum, Rinore, Otore *Ring testi*

86 Typical Le Fort I fracture pattern.

87 Typical Le Fort II fracture pattern.
Typical Le Fort I fracture pattern.

88 Typical Le Fort III fracture pattern.

89 Typical Le Fort III fracture pattern.

90

91 Göğüs X-Ray İns; Ön, arka ve yan duvarda yaralanma
Palp; Künt ve penetran yaralar, cilt altı amfizem, hassasiyet, krepitasyon Osk; Solunum sesleri ve kalp sesleri X-Ray

92 Abdomen İns; Künt/penetran yaralar, iç kanama Osk; Barsak sesleri
Perk; Rebound, hassasiyet Palp; Hassasiyet, defans ve rebound Rektal tuşe yap Yatak başı USG, (DPL) ???

93 DPL Endikasyonları Künt travma; Penetran travma; - Anstabil hasta
- Şüpheli diafram rüptürü - FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta Penetran travma; - Stabil hastalar - Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar, - Meme başı altında olan delici ve ateşli silah yaralanmaları - Sırt ve böğürde delici yaralanmalar

94

95 Genitoüriner sistem RT Rektumda kan Sfinkter tonusu Vajende kanama
Prostat yerleşimi Barsak duvarı bütünlüğü Kemik fragmanları Vajende kanama Vajinal laserasyon

96 Kas-iskelet sistemi 4 Ekstremite inspeksiyonu;
kontüzyon, laserasyon ve deformite 4 Ekstremite palpasyonu; hassasiyet, krepitasyon, anormal hareket ve duyu Periferik nabızlara bak

97 Pelvis-Vertebra Pelviste kırık, kanamayı değerlendir
KÜTÜK ÇEVİRME (3-4 kişi ile) Tüm spinöz proseslere dokun Vertebra grafileri Pelvis grafisi

98 Nörolojik Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu
Pupilleri yeniden değerlendir GKS Motor ve duyu, refleks yanıtları Kraniyal sinirler

99 Travmada Acil Radyoloji
Lateral servikal (C1-7, T1) AP akciğer AP pelvis * Servikal AP ve odontoid * Yatak başı USG * BBT

100                                        

101

102

103 LAB Crossmatch Arterial kan gazı, sürekli pulse oximetry
Hemoglobin ve/veya hematokrit İdrar analizi (occult hematuria) Kan alkol seviyesi Glukoz düzeyi serum elektrolitleri, koagulasyon parametreleri, (and other common laboratory studies are less useful during the first 1-2 hours than they are after stabilization and resuscitation) Early hyperglycemia has been linked to an increased risk of infectious complications and mortality after injury.49

104 Foley Kateter Takma !!! Penil meatusta kan Skrotumda kan
Perinede kelebek tarzı hematom Yüksekte/palpe edilemeyen prostat

105 NG takma !!! Burun kırıkları Orta yüz kırıkları Koagülopati
Orogastrik tak

106 Spesifik tedaviler ve tetkikler
Tetanoz, AB (perineal, vajinal, rektal, içi boş organ) Oksijen, 30º yükseltme, mannitol (herniasyonda) IV Prednizolon spinal yaralanma ilk 6 saatte; (30 mg/kg puşe, 5.4 mg/kg/st, 23 st infüzyon) USG, BBT, DPL endikasyonlarını değerlendir Diğer grafi endikasyonlarını değerlendir Her bulguyu kaydet Sevk işlemini erken düşün Tekrar tekrar değerlendir

107 Laparotomi Endikasyonları
Ateşli silah yaralanmaları Evisserasyon Peritoneal bulgular Serbest hava

108