SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI

... konulu sunumlar: "SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI"— Sunum transkripti:

1 SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÖNETİMİ UZAKTAN EĞİTİM TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI YRD.DOÇ.DR.FİKRİYE YILMAZ

2 SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI
Sağlık Politikası İle İlgili Temel Kavramlar Sağlık Politikası Oluşturma Süreci Küresel Sağlık Politikaları Dünyada Sağlık Reformları Türkiye Sağlık Politikaları Sağlık Hizmetlerinde Planlama İlkeleri Ve Yaklaşımları Sosyal Güvenlik Sistemi Sağlık Sektöründe Piyasa Başarısızlıkları Sağlık Harcamaları ve Sağlık Finansmanı Sağlık Sigortacılığı Dünya’da Sağlık Sigortacılığı Seçilmiş Ülkelerde Sosyal ve Özel Sağlık Sigortacılığı

3 SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI
Ders sunumları Makaleler Vaka çalışmaları Ders kitabı: Buse, K., Mays, N. and Walt, G. (2005). Making health policy. Open University Press, USA Ders sunumları Ders kitabı: Yıldırım, H.H. (Ed.) (2012) Sağlık sigortacılığı. Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.

4 SAĞLIK POLİTİKASI İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR
HAFTA I SAĞLIK POLİTİKASI İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR Kaynak: Buse, K., Mays, N. and Walt, G. (2005). Making health policy. Open University Press, USA

5 SAĞLIK POLİTİKASI: TEMEL KAVRAMLAR
BÖLÜM I SAĞLIK POLİTİKASI: TEMEL KAVRAMLAR

6 Bölüm öğrenme amaçları;
Sağlık politikası kavramsal çerçevesinin anlaşılması Politika, kapsam, aktörler ve süreç kavramlarının öğrenilmesi Sağlık politikalarının nasıl oluşturulduğunun anlaşılması

7 TEMEL TANIMLAR Siyaset (Politics): Bir ülkeyi veya şehri yönetmekle ilgili iş ve fikirler. Bu kavram niyetler ve inançları da içerir. Politika (Policy): Bir ülkeyi, şehri veya organizasyonu yönetme konusunda amaç ve fikirlerin açıklanması veya bunlara yönelik eylemler planı. Kamu politikası (Public policy): Hükümetlerin yapmayı veya yapmamayı seçtikleri şeyler.

8 SAĞLIK POLİTİKASI NEDİR?
Belirli kuruluşları, organizasyonları, hizmetleri ve sağlık bakım sisteminin finansman düzenlemelerini etkileyen eylem planları

9 Sağlık politikası Kamuda ve özel sektörde yapılan politikaları içerir
Aynı zamanda sağlık üzerinde etkisi olan organizasyonlarla da ilgilenir

10 Pek çok sağlık yöneticisine göre, sağlık politikası kendilerinin olduğu seviyeden daha yüksek bir seviyede belirlenir ve onlara düşen görev sadece belirlenen bu politikaları uygulamaktır. Yöneticiler yapılan planların uygulanmasında oldukça önemli bir role sahiptirler. Çünkü önceliklerin belirlenmesi ve stratejilerin belirlenmesini içeren planlama aşaması politika aşamasından sonra gelir. Ancak, politikanın başarılı olma ve olmama şansı büyük ölçüde planlamanın başarısına bağlıdır.

11 SAĞLIK POLİTİKASI NEDEN ÖNEMLİDİR?
Sağlık sektörü ekonominin önemli bir bölümü Sağlık işgücü Sağlıklı populasyon Sağlıkla ilgili kararlar ölüm/kalım meselesi Sağlık bir çok karardan etkileniyor Yoksulluk, ekonomik politikalar, gıda sektörü Sağlık politikası-sağlık arasındaki ilişki bir çok sağlık probleminin çözümünde önemli

12 SAĞLIK POLİTİKASI ÜÇGENİ
Ekonomik yapı ülke tarihi/kültür ORTAM Aktörler Bireyler Gruplar Organizasyonlar Politikaların gündeme gelmesi ile ilgili olarak AKTÖRLERDEN etkilenir (güçleri, değerleri, beklentileri) İÇERİK SÜREÇ Yaşadıkları-çalıştıkları ORTAMdan etkilenir

13 AKTÖRLER Bireyler Organizasyonlar Şirketler Hükümet
Hükümet dışı aktörler Çıkar ve baskı grupları Sivil toplum kuruluşları

14 Politikayı etkileyen faktörler:
Yapısal faktörler: Toplum ve politikada genelde değişmeyen faktörler (ekonomik yapı, istihdam şartları, ulusal zenginlik, demografik yapı) Durumsal faktörler: Geçici bazı durumlar (deprem, salgın vb) Kültürel faktörler: Bir bütün olarak toplum ve topluluklar içindeki grupların özellikleri (hiyerarşik yapı, azınlıkların durumu, kadınların toplum içindeki konumu, bazı hastalıklarla ilgili toplumsal yaklaşım, dinle ilgili faktörler) Çevresel faktörler: Politik sistem dışında olan fakat kararları etkileyen olaylar, yapılar ve değerler (çocuk felcini eradike etmek).

15 POLİTİKA BELİRLEME SÜRECİ
Problem belirleme ve sorun tanımlanması Politika biçimlendirme Politikayı uygulama Politikayı değerlendirme 15

16 ÖDEV VAKA ÇALIŞMASI-1

17 BÖLÜM II GÜÇ VE POLİTİKA SÜRECİ

18 Bölüm öğrenme amaçları;
Sağlık politikası oluşturulma sürecinde gücün anlaşılması Toplumda gücün dağılımı ile ilgili teorilerin anlaşılması Politik sistemin tanımlanması ve farklı rejim tiplerinin anlaşılması Farklı rejim türlerinde sağlık politikası özelliklerinin tanımlanması

19 GÜÇ NEDİR? Güç; başkalarını açıkça ya da üstü kapalı olarak, kendi iradesini yerine getirmeleri için zorlama kapasitesi Karar alma Karar almama Kontrol

20 OTORİTE Geleneksel otorite Karizmatik otorite
Hukuksal (demokratik) otorite

21 Güç: Politikayı kim etkiler?
1. Çoğulcu Görüş Bu görüşe göre güç toplum içinde yayılmıştır ve hiç bir grup başka bir grubu veya diğer insanları kontrol etme gücüne sahip değildir. 21

22 Devlet ayrı bir çıkar grubu Seçmenler, politikacılar ve bürokratlar
Kamu Tercihi Teorisi Devlet ayrı bir çıkar grubu Seçmenler, politikacılar ve bürokratlar Seçmenler, politik sürecin müşterileridir. Politikacılar, seçilmiş görevlilerdir. Bürokratlar, devlet departmanlarında çeşitli düzeylerde çalışan kişilerdir.

23 3. Elit Teorisi Özellikle Üçüncü Dünya Ülkelerinde yönetici ve baskın grupları oluşturan bürokrat, işadamı, bazı meslek üyeleri, ordu ve hükümettir ve bunların sayıları bazen o kadar azdır ki bir kişinin elit tabakadan olup olmadığı soyadlarına bakılarak karar verilebilir. 23

24 GÜÇ VE POLİTİK SİSTEM Politik sistem; tüm kurumlar ve toplum değerlerinin otoriter bir yapı içinde dağıtılmasını içeren tüm süreçler

25 POLİTİK SİSTEMLER; Aristo’nun sınıflaması:
Monarşi: Ortak iyiliği amaçlayan tekin yönetimi Aristokrasi: Ortak iyiliği amaçlayan azınlığın yönetimi Politeia: Ortak iyiliği amaçlayan çoğunluğun yönetimi Tiranlık: Tekin çıkarını amaçlayan tekin yönetimi Oligarşi: Zenginlerin çıkarını amaçlayan azınlık yönetimi Demokrasi: Yoksulların çıkarlarını amaçlayan çoğunluğun yönetimi

26 POLİTİK SİSTEMLER Liberal Demokratik Egalitarian-otoriter
Geleneksel-inegalitarian Popülist Otoriter-ıinegalitarian

27 LİBERAL DEMOKRATİK SİSTEMLER
Bu hükümetler belirli bir düzene sahip kurumlarla fonksiyonlarını yerine getirirler. Pek çok katılım kanalı vardır. Bunlar; Politik partiler Seçimler Çıkar grupları Basın özgürlüğü

28 LİBERAL DEMOKRASİLERDE SAĞLIK POLİTİKALARI;
Birbirleriyle rekabet halinde olan kamu ve özel sektörün varlığı Bir tarafta sağlık hizmetlerinin tamamen özel sektör eliyle yürütüldüğü ABD varken (çok yaşlı ve fakirler hariç), bir tarafta da sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumunda kamunun çok büyük rol oynadığı Batı Avrupa örneği vardır. Sağlık hizmetleri refah devletinin önemli bir parçası olarak görülmekte Halk sağlığına ilgi azken tedavi edici hizmetler bu ülkelerde daha baskındır.

29 EGALITARIAN-OTORITER SİSTEMLER
Günümüzde bu sistemler çok fazla değildir. Bir zamanlar, Sovyetler Birliği, Çin, Vietnam, Angola, Küba gibi ülkelerin özellikleriydi. Ancak 1990’lı yıllarda bu ülkelerin bu özellikleri değişmiştir.

30 Bu sistemler niyet olarak egalitarian özelliği taşımaktaydılar.
Herkese iş imkanı Herkese eğitim ve sağlık hizmetlerini verme

31 Ancak; Liberal demokrasilerden daha bürokratik
Liberal demokrasilerden daha bürokratik Politika ve devlet yapısı arasında daha yakın ilişki Tek bir parti ülke yönetiminde daha baskın ve kontrolü elinde tutmakta

32 Bu ülkelerde sağlık hizmetleri;
Tamamen kamu Sağlık temel bir insan hakkı Eşitlikçi bir temele sahip olmasına rağmen kentsel ve kırsal alanlar arasında sağlık seviyesi açısından farklılıklar Genel olarak sağlık seviyesini geliştirmek amacıyla herkese iş ve eğitim, yiyecek yardımları ve sağlık hizmetleri sisteminin geliştirilmesi gibi programlar yürütülür.

33 GELENEKSEL-INEGALITARIAN SİSTEMLER
Gelenekçi bir yapıya sahiptir. Eşitsizlikleri ve oligarşik yapıları devam ettirirler. Az sayıda kişinin refahı söz konusu Toplum katılımı için az sayıda fırsat ve mekanizma vardır.

34 Bu sistemlerde sağlık hizmetleri:
Sağlık hizmetlerinde özel sektörün rolü oldukça önemlidir. Sağlık hizmetleri büyük ölçüde kentsel alanlarda sunulur ve gelişmemiş bölgelerde yaşayanlar acil durumlarda başka bölgelere gitmek zorunda kalırlar. Böyle ülkelerde, gerek dini gerekse uluslararası niteliği olan pek çok hükümete bağlı olmayan kuruluşlar sağlık hizmeti vermektedir.

35 POPULIST SİSTEMLER Genelde ulusal nitelikte tek veya tek bir baskın parti vardır. Katılımlar, baskın politik parti tarafından kontrol edilen kadın veya gençlik kolları vasıtasıyla sağlanır. Fikirbirliği üzerinde baskı söz konusudur. Ya akrabalık ya da baskın politik partiye üye olan elit kesim hükümete etki eder. Rejimin toplum üzerine baskısının yetersiz olduğu yerlerde, totaliter bir sistem hakim olur ve devlet sosyal yaşamın bütün yönlerine karışır.

36 Bu tür rejimlerde sağlık hizmetleri:
Sağlık hizmetleri tüm nüfus için bir hak olarak kabul edilir. Bu rejime sahip pek çok Afrika ülkesinde hastalardan bu hizmet karşılığı bir para talep edilmez. Ancak bazılarında az bir para istendiği görülür. Temelde yeni bağımsızlığına kavuşmuş ülkeler büyük hastaneler inşa etmişlerdir. 1970’li yıllarda ise topluma daha yakın olma amacıyla temel sağlık hizmetleri anlayışını benimseyen bu ülkeler, sağlık hizmetlerinin sunumunda ekonomik bazı problemler nedeniyle istenilen kalitede hizmet verememektedirler.

37 OTORİTER-INEGALITARIAN SİSTEMLER
Liberal demokratik ve popülist rejimlere bir tepki olarak ortaya çıkmıştır. Yarı ordu özelliği olan güçler politikaya hükmeder. Katılım kısıtlıdır. Normal politik hayat minimuma indirilmiştir Bu sistemler kendilerine yakın elit grupların çıkarlarını korudukları için inegalitarian niteliği taşırlar.

38 Bu sistemlerde sağlık politikası ve hizmetleri:
Değişkenlik vardır. Vatandaşlara sağlık hizmetlerini büyük ölçüde özel sektör sağlar. Ancak yönetim, silahlı kuvvetler mensupları ve ailelerinin sağlık hizmetlerine olan hakkını korurlar.

39 MODERN DÜNYA SİSTEMLERİ
Batı poliarşileri Yeni demokrasiler Doğu Asya rejimleri İslamik rejimler Askeri rejimler

40 POLİTİKA BELİRLEME RASYONEL BİR SÜREÇ MİDİR?
Önceki durumu devam ettirici Karışık modeller 40

41 1. Rasyonel Modeller Politikacı diğer problemlerden ayırt edilebilecek bir problemle karşılaşır ve bunu diğer problemlerle karşılaştırır. Amaç, değer ve hedefler politikacıya yön gösterirler. Bu problemi çözmek için alternatif yollar araştırılır. Belirli bir alternatif seçildiği zaman bunun sonuçlarının araştırılması gerekir. Her bir alternatif ve sonucu diğer alternatifler ve sonuçlarıyla karşılaştırılır. En sonunda politikacılar, kendi değer, amaç ve hedeflerini maksimize eden alternatif üzerinde karar kılarlar. 41

42 2. Eski Durumu Devam Ettirici Model
Amaç ve hedefler ve uygulama araçları birbirleriyle yakından ilişkilidir. Problemle başa çıkmak için az sayıda alternatif üzerinde durulur ve yapılan tercih önceki durumdan çok az farklıdır. Her bir alternatif için en önemli sonuç göz önünde bulundurulur. Hiçbir optimal politika yoktur. Bu tür politikalar genelde eski politikaları doğrultucu yönde, gelecekteki büyük politikaları yapmaktan ziyade mevcut politikalar üzerinde küçük değişiklikler yapmaktadırlar. 42

43 3. Karışık Modeller Temelde bu model politikaları makro (temel) ve mikro (küçük) olmak üzere iki gruba ayırır. Bu model politikacıların, rasyonel modelde olduğu gibi önerilen alternatifleri çok detaylı bir şekilde incelemelerini değil bu öneriler hakkında geniş bir görüşe sahip olmalarını söyler. 43

44 SAĞLIKTA DEVLETİN ROLÜ
BÖLÜM III SAĞLIKTA DEVLETİN ROLÜ

45 Bölüm öğrenme amaçları;
Devletin neden sağlık politikası analizinin merkezinde olduğunun anlaşılması Geçmişten günümüze devletin sağlık hizmetlerinde rolünün anlaşılması

46 Devlet temelde iki nedenden dolayı sağlık piyasalarına müdahale eder:
Piyasa Başarısızlıkları: sağlığın kendine has özelliklerinden dolayı, sağlık hizmetleri piyasa başarısızlıklarıyla karşılaşılabilmekte ve tüketiciler mağdur olabilmektedir. Bu mağduriyeti önlemek için devlet sağlık hizmetleri piyasasına müdahale edebilmektedir. Hakkaniyet: Devletin piyasalara müdahalesinin temelinde yatan nedenlerden birisi de toplumdaki hakkaniyetsizlikleri en aza indirgemektir. Bunun için devlet başta gelir dağılımı ve sosyal sigorta önlemleri olmak üzere önlemler alarak bunu gerçekleştirmeye çalışır.

47 Sağlıkta piyasa başarısızlıkları
Tam rekabet piyasası koşullarından birisi yerine gelmediğinde piyasalar verimsiz bir şekilde mal ve hizmet tahsis edebilir veya üretebilir. Yani piyasa başarısızlıkları oluşur. Piyasa başarısızlığı, ekonomistler tarafından piyasanın düzgün bir şekilde işlemesi ile ilgili sınırlılıkların olduğu koşulları tanımlanmak için kullanılan bir terimdir. Bu sınırlılıklar; düzenlemeler ve kurallar olabileceği gibi, sağlık hizmetlerinde veya sağlık sigortacılığında olduğu gibi söz konusu mal ve hizmetlerin doğasından da kaynaklanabilir.

48 Tam rekabet piyasası koşulları:
Çok sayıda alıcı ve satıcı vardır. Dolayısıyla fiyatın kontrol edilmesi söz konusu değildir. Dışsallıklar yoktur. Ne üretim ne de tüketim yayılma yararları ya da maliyetleri oluşturmaz. Piyasaya giriş çıkış serbesttir. Yeni firmalar rahatlıkla piyasaya girebilirler, piyasada var olanlar ise şartlar değiştiğinde herhangi bir maliyete katlanmadan piyasadan çekilebilirler. Simetrik bilgi vardır. Tüm piyasa katılımcıları aynı şeyleri bilirler, böylece hiçbiri diğerleri üzerinde bir bilgi avantajına sahip değildir. Firmalar kârlarını maksimize ederler ve buna karşılık tüketiciler de refahlarını en üst düzeye çıkarırlar. Risk ve belirsizlik yoktur. Ölçek ekonomisi ve tekelcilik söz konusu değildir.

49 1. Bilgi Asimetrisi Piyasa tarafları (alıcılar ve satıcılar) değişime konu olan mal ve hizmetler ile ilgili aynı bilgiye sahip olmadıklarında veya bir kısmı diğerlerine nazaran bilgi avantajlarına sahip olduklarında, yani bilgi asimetrisi söz konusu olduğunda, piyasalar verimli ve hakkaniyetli çıktılar/sonuçlar üretmede başarısız olabilir. Bu gibi piyasaların başında da sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı piyasaları gelmektedir.

50 Sağlık hizmetleri piyasası söz konusu olduğunda arz (hekim) ile talep (hasta) tarafı arasında talep kanadı aleyhine bir bilgi açığı söz konusudur. Sağlık hizmetlerini diğer mal ve hizmetlerden ayıran temel özellik, hizmet sunucu (hekim) ile tüketici (hasta) arasında var olan bu bilgi asimetrisi olmaktadır. Sağlık hizmetlerinde tüketicinin hastalığı (sağlık ihtiyacı) ve kendisine uygulanacak/uygulanan işlemlerin (teşhis, tetkik, tedavi gibi) uygunluğu ve kalitesi konusunda çok az bilgisi vardır. Bu bağlamda tüketici neredeyse hekime tam anlamı ile bağımlıdır.

51 Bu bağımlılık hasta ile doktor arasında yazılı olmayan ancak sağlam bir vekil-müvekkil ilişkisi: VEKÂLET İLİŞKİSİ Arzın talep yaratması problemi

52 2. Piyasanın Şeffaflığı Risk ve Belirsizlik
Piyasanın şeffaf olması, risk ve belirsizliğin olmaması kesinlik varsayımına dayanmaktadır. Kesinlik varsayımı; tüketicilerin tam anlamı ile ne istediklerini, ne zaman isteyeceklerini ve bu isteklerini nereden karşılayabileceklerini bilmeleridir. Başka bir ifade ile tüketicilerin neyi, nerede ve ne zaman satın alacaklarını tam anlamı ile bilmeleri anlamına gelmektedir. Sağlık hizmetlerinde; tüketici ne zaman, nerede, ne miktarda ve nasıl bir sağlık hizmetine ihtiyaç duyacağını ve talep edeceğini ve tıbbi tedavinin etkilerini önceden kestiremez. Enformasyon eksikliği yüzünden belirsizlik ve cahillik söz konusudur.

53 3. Dışsallıklar Dışsallıklar, belirli bir birey veya birey grubunun aralarında herhangi bir anlaşma ya da ticari ilişki olmaksızın gayri iradi olarak, bir başka birey ya da bireyler grubunun herhangi bir eyleminden dolayı bir fayda (dışsal fayda/dışsal ekonomiler) ya da maliyetle (dışsal maliyet/dışsal zarar) karşılaşmalarıdır. Görüldüğü gibi tüketimin negatif ve pozitif dışsallıkları vardır. Pozitif dışsallıkta, bir kişinin yaptığı mal ve hizmet tüketiminden başka birisi de fayda sağlar. Negatif dışsallıkta ise bu tüketimden üçüncü taraf zarar görür. Örneğin komşusunun bahçesindeki çiçeklerden yayılan güzel kokudan zevk alan bir kişinin bu bahçenin yapılması için bir katkısı olmamıştır. Ancak o bahçenin güzelliklerinden yararlanmaktadır (pozitif dışsallık), yani beleşçilik yapmaktadır. Yine komşusunun bacasından çıkan dumandan rahatsız olan bir kişi o dumanın yararlarından (ısınma) bir pay alamazken olumsuz etkilerine maruz kalmaktadır (negatif dışsallık).

54 Sağlık hizmetlerinde dışsallık:
Sağlık hizmetleri alanında insanların mal ve hizmet tüketiminden diğer insanların yararlanması sonucu belirli pozitif dışsallıklar olabilmektedir. Sağlık hizmetinde pozitif dışsallıkların çoğu kamu sağlığı uygulamalarında ortaya çıkmaktadır. Dışsallıklar, devletin neden sağlık ve eğitim gibi sosyal nitelikli hizmetlere belirli düzeylerde müdahalede bulunduğunun temel açıklayıcılarından birisi olmaktadır. Pozitif dışsallık durumunda, örneğin; bağışıklama programında devlet müdahalede bulunur ve hizmetleri bedava sağlar. Negatif tüketim dışsallığına örnek olarak sigara kullanımı verilebilir. Aktif sigara içicileri sigara kullanmayan diğer kişileri ciddi bir şekilde olumsuz yönde etkilemekte ve onları pasif içici durumuna getirmektedir. Sigaraya özel vergiler konularak sigara içenler sigarayı bırakmaya zorlanabilir. Fakat bu da beraberinde başka problemler getirebilir.

55 4. Tüketici Rasyonalitesi ve Egemenliği
Tüketiciler rekabet piyasasında tam bilgi sahibi oldukları varsayımına dayalı olarak neyin tüketilip neyin tüketilmeyeceği konusunda karar verirken kendi çıkarlarını maksimize etmek için serbest davranabilirler. Aynı şekilde üreticiler kanadında da tüketicilerin tercihleri doğrultusunda serbest hareket etme özgürlüğü vardır. Başka bir ifadeyle üreticiler karlarını, tüketiciler ise faydalarını maksimize etmeye çalışırlar.

56 Tüketici davranışı teorisinin temel yapısını oluşturan bir tez olan tüketici egemenliği; hiç kimsenin en iyi tüketim biçimini (miktarı, kalitesi, cinsi, fiyatı gibi kriterler bağlamında) seçme konusunda en iyi hüküm sahibi olan ve çıkarını maksimize edecek tüketicinin yerini tutamayacağı varsayımından hareket etmektedir.

57 Tüketici egemenliği fikrinin sağlık hizmetleri alanındaki kapsamı nedir?
Sağlık hizmetleri alanında güç dengesi piyasa başarısızlıkları nedeniyle (örneğin bilgi asimetrisi) hizmet sunucuları lehine işlemektedir. Sağlık alanında tüketicinin egemenliğinin önünde duran birçok engel vardır. En büyük engel sağlık hizmetleri alanının tipik bir piyasa gibi işlememesidir. Sağlık hizmeti sunucuları, özellikle de doktorlar ve hastaneler, tüketicinin egemen kılınması konusunda büyük bir engel teşkil etmektedir. Onlar çok iyi organize ve motive olmuşlardır, aynı zamanda önemli ekonomik ve politik kaynağa sahiptirler. Tüketici egemenliği devletin piyasaya müdahalesi ve reklamlardan da etkilenebilmektedir. Devlet kimi mal ve hizmetlerin piyasasına çeşitli nedenlerden dolayı müdahale edebilir. Tüketiciler normal şartlar altında bir mal veya hizmeti satın alma niyetinde olmadıkları halde, bazen reklamlar tüketicileri inandırarak veya kandırarak gereksiz tüketime sevk edebilmektedir. Bütün mal ve hizmet piyasalarında üreticiler sundukları mal ve hizmetlerin özellikleri konusunda tüketicilere göre daha bilgili olduklarından dolayı tüketici egemenliği mutlak değil nispi bir olgudur. Yukarıdaki nedenlerden dolayı tüketici egemenliğinin sağlık hizmetleri alanındaki yeri oldukça sınırlıdır.

58 5. Rekabet ve Piyasaya Giriş Çıkış Serbestisi
Rekabet piyasasında gerek arz ve gerekse de talep kanadında bulunanların piyasaya giriş çıkışları serbesttir. Bundan dolayı piyasada tekelcilik oluşmaz. Çok sayıda meslek grubu sağlık hizmetlerini sunanların sağlık hizmeti piyasasına girişini engellemek için çeşitli kontrol mekanizmaları geliştirmiştir. Bu kontrol mekanizmalarından bazıları, mesleğin icrasına ilişkin standartların korunması ve mesleki yeterlikle ilgili belirsizliği azaltmak, yeni imkân ve olanakların ve/veya hizmetlerin oluşturulmasını kontrol etmek, ilaçların ve eczanelerin ruhsatlandırılması ve mesleki yeterliliğin aranması gibi birçok bariyer sağlık piyasasına serbest bir şekilde giriş çıkışı engellemektedir.

59 6. Ölçek Ekonomisi ve Tekelcilik
Piyasa başarısızlığının temel nedenlerinden birisi de piyasada önemli derecede tekelci gücün varlığıdır. Temelde iki tür tekelci eğilim vardır. Doğal olmayan tekelci eğilimler rekabet ortamında kaynaklar üzerinde büyük ölçüde söz sahibi olma neticesi ortaya çıkarır. Doğal tekelci eğilim ise ölçek ekonomisinden (işletmenin büyüklüğünden) kaynaklanan bir durumdur. Ölçek ekonomisi, işletmenin büyüklüğünden dolayı ortaya çıkan ekonomiler veya tasarruflardır veya daha büyük işletmelerin daha kolay faaliyet gösterebileceklerini ortaya koyan bir kavramdır. Normal olarak, bu tür örgütlerde sabit maliyetler ürünler arasında dağıtılır ve böylece birim üretim başına maliyet düşer.

60 Sağlık hizmetleri alanında doğal tekelciliğe neden olan ve daha ziyade ölçek ekonomisinden kaynaklanan örnekler vardır. Örneğin, hastaneler veya ilaç firmalarında olduğu gibi. Ölçek ekonomisinin ve tekelci eğilimlerin varlığı serbest rekabet önünde duran temel bariyerlerden sayılmaktadır.

61 DEVLET MÜDAHALESİ: NEDEN VE NASIL?
Sağlık hizmetleri alanında yukarıda tartışılan nedenlerden dolayı yaşanan piyasa başarısızlıkları verimsizliğe ve hakkaniyetsizliğe neden olmaktadır. Piyasa başarısızlıklarının yol açabileceği problemleri önlemek için sağlık hizmetleri piyasasına devletin müdahalesi kaçınılmaz olmaktadır.

62 Devlet temelde bu iki nedene dayalı olarak sosyal sektörlerdeki kimi mal ve hizmet (örneğin sağlık hizmetleri) piyasalarına; sunucu, finansör ve/veya düzenleyici olarak müdahale edebilmektedir.

63 Mal ve hizmet üretici/sunucu olarak devlet;
Bizzat kendi mal ve hizmet üretimi yaparak, üretimi teşvik ederek ve/veya vergi indirimi sağlayarak sağlık hizmetleri alanına müdahale edebilir. Kamu hastaneleri ve kamu sağlık kurumları vasıtası ile devlet bizzat sağlık işletmecisi olarak hizmet sunabilmektedir. Başka bir ifade ile devlet, sahip olduğu kurum ve kuruluşlar vasıtasıyla bizzat sağlık hizmetlerini kendisi üreterek sisteme müdahale eder. Bu müdahale biçiminde sağlık hizmetleri kamu sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilir.

64 Piyasaları düzenleyici (regülatör) olarak devlet; tüketicileri, çalışanları, çevreyi, suçu ve haksız rekabeti önleyici amaçlarla piyasalarda düzenleyici bir faktör olarak devreye girer. Devlet, gerekli sağlık politikalarını oluşturarak sağlık sisteminde düzenleyici bir rol oynar. Bu düzenlemeler, teşvik mekanizmaları gibi yumuşak önlemleri içerebileceği gibi, kanunlarla yasaklama gibi sert önlemleri de kapsayacak geniş bir yelpazeye sahiptir.

65 Düzenlemeye ilişkin örnekler
Kalite ve etkililiği düzenleme Klinik müdahalelerin maliyet etkililiğini belirleme, akreditasyon, sağlık personeli eğitimi Hasta erişimini düzenleme Katkı payları, sevk sistemi, aile hekimliği Hizmet sunucularının davranışını düzenleme Hasta katılım payları (%30), özel hastane yatırımları, tam gün Finansman kurumlarını düzenleme Sözleşme kurallarını, fiyatları , ödeme yöntemlerini belirleme (global bütçe, DGR) İlaç sektörünü düzenleme Referans fiyat, ruhsatlandırma ve geri ödeme kuralları, jenerik ikamesi Hekimleri düzenleme Tam gün, taban ve tavan fiyatları belirleme, malpraktis kuralları, rotasyon

66 Finansör olarak devlet; mal ve hizmetleri doğrudan finanse etmek suretiyle piyasalara müdahale edebilir. Devlet çeşitli enstrümanlarla (örneğin Türkiye’de sağlık hizmetlerinde yeşil kart, aktif memur sigorta primlerinin belli bir kısmını işveren katkısı olarak ödeyerek) finansör olarak devreye girebilir. Devlet sağlık sigortalarını kısmen veya tamamen finanse ederek halkı sigorta edici bir rol üstlenebilir.

67 Sağlık Hizmetlerinde Devletin Değişen Rolü
MAKALE: Sağlık Hizmetlerinde Devletin Değişen Rolü