Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK

... konulu sunumlar: "Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK"— Sunum transkripti:

1 Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK
Dr. Ahmet Çınar YASTI Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Kliniği. Ankara Numune EA Hastanesi, Yanık Tedavi Merkezi

2 Tanımlamalar Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis,
severe sepsis, septic shock. The hypermetabolism seen with burn injury can, in many ways, mimic the SIRS response. This hypermetabolism is a natural part of the body’s compensatory mechanism in response to burn injury and can last for up to a year following injury.

3 Yanıkta mortalite 3 değişik zamanda ölümler tepe yapmaktadır:
Ani ölüm (ilk birkaç saat, yanık şoku) Erken dönem (ilk birkaç gün, solunum yetmezliği) Geç dönem (sepsis ve çoklu organ yetmezliği) Yanık şok resüsitasyonunun iyi anlaşılması nedeniyle bu dönemlerde azalan ölümler, sepsis ve çoklu organ yetmezliğinin ölüm nedeni olarak öne çıkmasını beraberinde getirmiştir. Jeschke MG, Herndon DN. Lancet 2013;383:1168–78

4 Yanıkta enfeksiyon β-hemolytic streptococci yanık hastalarda en sık mortalite nedeni olan organizma iken, Fraser Gurd, Canada (1942) 5% sulfathiazole yağının sudaki emülsiyonu Leonard Colebrook, England (1954) penicillin kremi 1960 sonrasında, semisentetik penisilinler, Gram-negative fırsatçılar özellikle de Pseudomonas aeruginosa The predominant organisms causing infections in burn wounds have changed across time, preceding by several years those causing infections in patients in other intensive care units (ICUs) in the hospital. In a real sense, burn patients have been the canary in the coal mine of surgical ICU infections. Before the availability of the sulfonamides and penicillin, b-hemolytic streptococci were the organisms most commonly causing fatal infections in burn patients. Dressings soaked with 5% sulfathiazole oil in water emulsion used by Fraser Gurd in Canada (1942) and a penicillin cream advocated by Leonard Colebrook in England (1954) were early attempts to forestall burn wound infections, but the toxicity associated with the former and the emergence of Staphylococcus aureus resistant to penicillin compromised those early topical agents and led to their abandonment and the use of prophylactic systemic antibiotics for the first 5 to 10 postburn days. The development of the semisynthetic penicillins controlled staphylococcal infections; but their use was associated with the emergence of gram-negative opportunists, especially Pseudomonas aeruginosa, as prominent members of the flora colonizing and infecting burn patients in the latter half of the 1950s.

5 Yanıkta enfeksiyon Janzekoviç, Eskarın erken eksizyonu mortaliteyi azaltmaktadır. Eksize edilen yanık alanların kapatılması???? Dermal analog + epidermal analog = bilaminar yapı Daha ince otogreft kullanımı!!!

6 Otopside ölüm nedeni olarak insidans (%)
Yanıkta enfeksiyon Son 70 yılın özeti: Topikal etkili antibiyotiklerin kullanılması, Erken eksizyon ve greftlemenin yapılması, Geçici kapama sağlayan matriks kullanımı. İnvazif yanık yarası enfeksiyon/sepsis oranları Yara Tedavisi Otopside ölüm nedeni olarak insidans (%) Topikal tedavi yok 60,0 Topikal antimikrobiyal tedavi 28,0 Topikal antimikrobiyal tedavi + Erken eksizyon 6,0 Erken eksizyon + güncel YB 2,3

7 Yanıkta enfeksiyon Pruitt BA. World J Surg 1998;22:135–45

8 Yanık yaralanmasının şiddeti
Toplam vücut yüzey alanının >%20 yanıkları, travmaya metabolik cevabın bilinen en şiddetli tipini oluşturur!!! Oluşan hipermetabolizma normal istirahat enerji harcanımının iki katına ulaşır ki bu dereceye ulaşabilen başka bir yaralanma veya hastalık yoktur. Enfeksiyon ve sepsise en açık hasta grubudur. ayrıca, cerrahlar yanık yaralarını kapatmak için kullandıkları otolog cilt greftleri esnasında sağlam alanların donör olması ile, yara yüzeyini arttırıcı işlemler de yaparlar. Greenhalg DG, et al. J Burn Care Res 2007;28:776-90

9 Yanık hastada metabolik cevap
Blood flow to a leg is increased in proportion to the percentage of the leg’s surface area involved in the burn as is consistent with the concept that the hemodynamic response is wound directed to support healing.

10 Travmaya cevap SIRS şiddeti:
Yaralanmanın boyutu, Hastanın cevap kabiliyeti. SIRS, counter-anti-inflamatuar cevabı tetikler İmmünsupresyon Enfeksiyonlara yatkınlık. Bone RC. Crit Care Med 1996;24:1125-8

11 Erken ve geç MODS

12 SIRS Sıcaklık >38°C veya <36°C Nabız >90 atım/dakika
Solunum hızı >20/dak veya PaCO2<32 mmHg WBC sayımı >12,000/mm3 veya <4,000/mm3 veya sola kayma >%10

13 Yanık hastalarda SIRS problemleri
Moderate ve majör yanıkların hemen tamamında SIRS kriterleri karşılanır. Yanık hastalar için prediktif değeri yoktur. SIRS ≥3 gün sürmesi, travma hastalarında artmış MODS ve mortalite riski belirtirken yanık hastalarda SIRS sürekliliği ölüm ile ilintilidir.

14 Yanık hastalarda SIRS problemleri
Yanıkta hipermetabolizma hem hormonal hem de inflamatuar etkenlerle gelişir; Klinik komplikasyon yok, Enfeksiyon yok iken. Akut inflamasyon geçmiş olmasına rağmen bir yıla değin uzayabilen taşikardi ve artmış metabolik süreç.

15 Yanık hastalarda SIRS problemleri
Hastalığın ciddiyetini (şiddetini) belirtmekte yetersiz kalmaktadır. SIRS APACHE-II, APACHE-III Yanık genişliğinin yanık şiddeti ve mortalite riskini belirlemedeki önemi bilinmekle birlikte bu kabullenmelerde yer bulamamıştır.

16 Yanık hastalarda SIRS problemleri
SIRS sıcaklık komponentinin 38.3°C yükseltilmesi önerilmişse de destekleyen klinik çalışma yoktur. O'Grady NP. Clin Infect Dis 1998;26:

17 Yanık hastalarda SIRS problemleri
İnflamasyonun biyokimyasal belirleyicileri: C-reaktif protein, Prokalsitonin, TNF-α, IL-6,… Yaralanmanın erken döneminde yükselir ve klinik gidişte zamanla azalır. Bunlar, pek çok metabolik olay sonucu yükselirler ve yanıklı hasta prognozu ile bir korelasyon göstermezler.* *Cannon JG. Crit Care Med 1992;20:1414–19

18 Yanık hastalarda SIRS Akut yanık yaralanmasının hep görülen artçılıdır, Şiddeti, süresi ve önemi henüz netleşmemiştir, Prognoz ve sınıflama için halen yetersizdir, Önerilen modifikasyonların geçerliliği için yeterli çalışma yoktur, Henüz, yanık hastalarda SIRS rutin kullanımı için beklenilmelidir.

19 Bireyde SIRS etkilerini belirleyenler
Başlangıç inflamatuar cevabın şiddeti Yaralanmanın ilk birkaç gününü takiben SIRS devam etmesi, Konağın adaptasyon kapasitesi.

20 Yanıkta SIRS etkilerini belirleyenler
SIRS kötüleşmesi veya uzaması !!! Nedenleri: Yaralanmayı takiben akut fazda yetersiz resüsitasyon, Sürekli veya aralıklı enfeksiyon, Devam eden doku nekrozu, Barsaklardan bakteri veya endotoksin translokasyonu Eşlik eden sistem yaralanması.

21 Şiddetli Sepsis Şiddetli sepsis tanısını koymak için gereken kriterler, mevcut tabloya organ disfonksiyonlarının, hipotansiyonun ve hipoperfüzyonun eklenmesini kapsamaktadır.

22 Septik şok Yeterli volüm resüsitasyonu yapılan ve/veya kardiyovasküler fonksiyonların desteklenmesi için katekolamin veya diğer vazoaktif ilaçlara ihtiyaç duyan hastalarda gelişen hipotansiyon veya hipoperfüzyon ile tanımlanır.

23 Yanık hastada sepsis Önemli bir morbidite ve mortalite nedeni.
Diğer YB hastaları için oluşturulmuş kriterler, tanıda yetersiz. Yanık alanı kapatmada kullanılan donör sahalarda açılan yaralar da kronik süreçte akut stimülan olunca, sürekli bir lökositoz izlenir. Basal ateş 38.5°C civarı olurken hipotermi çok değerlidir.

24 Yanık hastada sepsis Sepsis, yanık hastada infeksiyona dikkat çekilmesini tetikleyen değişikliktir. Sepsis tanısı için kullanılan parametrelerin hemen tamamı (sıcaklık, kalp hızı, solunum hızı ve kan basıncı) yanık hastalarda gelişen metabolik, fizyolojik ve immünolojik değişiklik nedeni ile kullanılamaz haldedir. Bu parametreler göz önüne alınırsa, tüm majör yanık hastaları sepsis kabul etmek gerekir ki yanlış olacaktır. Sepsis tanısı, yanık hastada varsayıma dayalı bir tanıdır. tanı konulması ile iki işlem başlatılır, 1. si uygun olası antibiyotiğin ampirik başlatılması ve 2. si de enfektif ajanın ve kaynağın ortaya konulması çabalarıdır. Greenhalg DG, et al. J Burn Care Res 2007;28:776-90

25 Yanık hastada sepsis Yanık Sepsisi Tanısı
Bir mikrobiyal ajandan dolayı hasta durumunda olan değişiklikleri, majör yanığın veya eşlik edenlerin (örn. İnhalasyon yaralanması) artçılı olan değişikliklerden ayırt etmelidir.

26 Yanık hastada sepsis Tetikleyiciler (en az 3 bileşen):
Sıcaklık (>39°C veya <36.5°C) İlerleyici taşikardi (>110 /dakika), İlerleyici takipnea (>25/dakika), Trombositopeni (ilk 3 gün anlamsız),* Hiperglisemi (>200 mg/dl), Enteral beslenmeye >24 saat kesinti gereği. + Hipergilesemi, altta yatan diyabetin olmaması durumunda geçerlidir. *Housinger TA. Arch Surg 1993;128:65–6 + Wolf SE. Arch Surg 1997;132:1310–4

27 Yanık hastada sepsis Tetikleyicilere ilaveten gerekli olan; gösterilmiş enfeksiyon kaynağı: Kültür pozitif enfeksiyon veya Tanımlanmış patolojik doku kaynağı veya Antimikrobiyallere klinik cevap varlığı.

28 Yanık hastada şiddetli sepsis
Yanık hastada, sepis ve şok arasına yerleşebilecek ara kademe olarak şiddetli sepsis kavramını karşılayacak hasta yoktur veya çok azdır. Yanık hastalarda, kronik olarak sergilen SIRS belirtilerinde olası bir değişikliğe odaklanmak gereklidir. Yanık hastalarda şiddetli sepsis olarak bir ara basamak ne klinikte ne de çalışmalarda kullanılmamaktadır.

29 Yanıkta çoklu organ yetmezliği
Sepsis kriterleri doğrudan uygulanmamalı Organ yetmezliği ilk 3 gün uygulanmamalı Organ işlev bozukluğu var/yok tarzından ziyade kötüleşme/iyileşme tarzında değerlendirilmeli, Marshall MODS skorlama sistemi (Cook modifikasyonu ile) bugün için en geçerli kabul edilenidir. Cook modifikasyonu geniş hasta serilerinde yanıklarda kullanılmıştır ve diğer sistemlere nazaran en etkin sistem olarak bulunmuştur.

30 Glascow koma skalası subjektif olabilmektedir
Hangi skala kullanılır ise kullanılsın, zaman içinde ölçüm tekrarlanmalıdır.

31 Yanık hastada pnömoni İnhalasyon yaralanmalarında risk yüksektir.*
Pozitif mikrobiyolojik sonuç:+ Tracheal aspirate ≥105 colony- forming units, BAL ≥104 organizma, PBB ≥103 organizma. (protected bronşiyal lavaj) Çalışmalarda yalancı pozitif sonuçlar!!!! * BAL, klinik kondisyon, klinik flora ve hasta öznelinde değerlendirilmelidir. * Rue LW. J Burn Care Rehabil 1995;16:262–8 + Ramzy PI. J Burn Care Rehabil 2003;24:382–5

32 Yanık hastada pnömoni Veriler, klinik tanıyı sonradan şekillendirir:
Patojen yeterli miktarda izole edilir ise, klinik tanı teyit edilir, Klinik tanı kuvvetli fakat mikrobiyolojik teyit yapılmaz ise, klinik tanı muhtemeldir, Klinik tanı zayıf fakat pozitif kültür sonuçları var ise, tanı pnömoni olabilir.

33 Yanık hastada kanda enfeksiyon
Tanı için kriterler İki veya daha fazla kültürde (cilt kontaminasyonu olamayacak) etken üremesi veya yanık sepsisi varlığında tek kan kültüründe üreme, Sepsis varlığında, cilt florası olabilecek bir ajanın iki ayrı sahadan alınan kültürde gösterilmesi.

34 Yanık hastada kateter enfeksiyonu
Santral venöz kateterler yanık tedavisinin temel taşıdır. Yanık hastada oran: 20 kateter ilintili kan enfeksiyonu / 1000 kateter günü * Yanık hastada, başkası gösterilmediği sürece, sepsis durumunda SV kateter düşünülür. * Ramos GE. J Burn Care Rehabil 2001;23:266–71

35 Yanık hastada yara enfeksiyonu
Tüm vücut yüzeylerinde ve yaralarında bakteri mevcuttur!!!!! Hasta/bakteri ilişkisi, varlığından daha önemli. Halen en değerli kriter yaranın gözlenerek değerlendirilmesidir.

36 Yanık hastada yara enfeksiyonu
Yara kolonizasyonu Yara infeksiyonu Invazif infeksiyon Selülit Nekrotizan infeksiyon/fasiitis Selülit: yara veya yara eskarında yüksek konsantrasyonda bakteri vardır. etraf dokuların değerlendirilmesinde ilerleyen eritem, endürasyon, sıcaklık, hassaslık izlenir. Sepsis mutlaka olmalıdır.

37 Yanık hastada yara enfeksiyonu
Kriterler: Yaranın kötüleşmesi, Ağrı artışı, Renk değişikliği, Eksüda ve miktarı, Eskarın erken dönemde kendiliğinden ayrılması Günümüzde yanık cerrahlarının çoğunluğu derin yanıklarda eskarı erken dönemde eksize etmekte ve yine erken dönemde greftlemektedir.

38 Yanık hastada yara enfeksiyonu
Tanı: 1. Objektif Kantitatif biyopsi Kantitatif sürüntü Doku histolojisi 2. Subjektif Ağrı, eritem, renk değişikliği Yaranın görünüm veya derinliğinde değişiklik Sistemik değişiklikler Eskarın erken ayrılması

39 Yanık hastada ürosepsis
Sepsisin majör nedenlerinden değildir.* Candida bulunması ciddi problem arz edebilir Bizim serimizde mortaliteye doğrudan etken+ Çoğunlukla kateteri değiştirmek yeterli olur. Nadiren antimikrobiyal tedavi endikedir. * Weber J. Am J Infect Control 1997;25:195–201 +Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

40 Cerrahi ve Enfeksiyon Enfeksiyon, cerrahi işlemlerin en istenilmeyen paydaşıdır ve yanık yaralanmalarında özellikle sıkıntı yaratıcıdır. Yanıklı hastalar, infeksiyona karşı en önemli bariyer olan deriyi kaybetmişlerdir. Bununla birlikte, geniş yanıklar immünosupresyona neden olarak infeksiyona karşı hücresel ve hümoral savunmayı baskılarlar. Hasarlanmış dokular patojenler için bir üreme vasatı sağlarlar.

41 Özenli izolasyon ile enfeksiyonu engelleme metotları genel anlamda başarısız kalmış, sadece cross kontaminasyonun insidansında azalma sağlamıştır. Hastanede, genel korunma önlemlerinin alınması gerekir ki bunlar yanık ünitesinde zaten uygulanagelen yaklaşımlardır. Altoparlak U, Erol S, Akcay MN, et al. Burns. 2004;30(7):

42 Yanık yarada enfeksiyon
Saç folikülleri ve yağ bezlerindeki bakteriler, yanık derinliğiyle ilintili, yaralanma sonrası yaşamaya devam ederler ve yanık öncesi sayılarını (103/gr) muhafaza ederler. Bakterilerin ortalama çoğalma zamanı yaklaşık 20 dakikadır ve yaklaşık 24 saatte 109 sayılarına ulaşırlar. Robson MC. Bacterial control in the burn wound. Clin Plast Surg.1979;6(4):

43 Yanık yarada enfeksiyon
Eğer yanık tedavi edilmez ise, perivasküler üreme damarların trombozuna ve yanmayan dermal elementlerin nekrozuna neden olarak kısmi-kalınlıktaki yanığın tam-kat yanığa ilerlemesine neden olur. Bakteriyel çoğalmanın miktarı arttıkça canlı dokuların invazyonu ve septisemi insidansı artacaktır.

44 Yanık yarada enfeksiyon
Bakteriyel çoğalmanın artmasına paralel canlı dokuların invazyonu ve septisemi insidansı artacaktır. Bakteriyel kolonizasyonun genel yapısı günler geçtikçe Gram(+) ajanlardan Gram(-) ajanlara olacaktır. Yanık sonrası 21. gün civarlarında açık olan yanık yaralarının %57’sinde extended-spectrum β-lactamase Pseudomonas izlenir.

45 Yanık yarada enfeksiyon
Pansumanlarda yara yıkanması, topikal antimikrobiyal ve antibiyotikli kapamaların sağlanması, yapışkan kapamalar ve erken cerrahi sayesinde, hastaların çoğunda, yanık yarasının kötüleşmesinin önüne geçilebilmektedir.

46 Yanıklı hastada ateş Tek başına ateşin varlığı, infeksiyonu işaret etmez çünkü yanık, vücut ısısının daha yüksek bir noktaya yükseltir. Ateşin frekansı veya şiddet yanık genişliği ve derinliği ile oransal birliktelik içinde değildir. Herhangi genişlikteki bir yanığa ateş eşlik edebilir.

47 Yanık yarası eritemi Burn wound erythema is defined as a redness surrounding the burn injury that is not a first-degree burn, and is not infectious. It normally appears 2–3 days following injury and dissipates by post burn day 5 or 6. It is likely related to the liberation of cytokines and other mediators of inflammation. In contrast to true infectious cellulitis, burn wound erythema is normally non-tender to palpation.

48 Yanık yarası kolonizasyon/infeksiyon
Burn wound colonization (Fig. 12.5) as recently defined, is ‘bacteria present on the wound surface at low concentrations. No invasive infection. Pathologic diagnosis: <105 bacteria per gram of tissue’.13 Clinically, the eschar or pseudoeschar may have a deteriorated or ‘infected’ appearance. No surrounding cellulitis is noted. Treatment consists of continued burn care with cleaning, topical antimicrobials, and surgery. If serial colony counts have been performed and an increase in colony counts has been noted, a change in topical agent may be advised. Burn wound infection is defined as ‘bacteria present in the wound and wound eschar at high concentrations. No invasive infection. Pathologic diagnosis: >105 bacteria per gram of tissue’. Clinically, the presence of cellulitis is the foundation of the diagnosis. Cellulitis involves advancing erythema, warmth, and tenderness Special care should be taken with the evaluation of burn wounds in the elderly and diabetics, as the inflammatory response can be blunted and the wound severely underestimated. kolonizasyon Yanık yarası selüliti

49 Yanık yarası, invazif infeksiyon
İnvazif yanık yarası enfeksiyonu, yanığın derinliğine, tutulan yüzey alan genişliğine ve hastanın yaşına bağlı olmak üzere eskarın süpüratif ayrılmasına veya graft kaybına, komşu sağlam dokuların invazyonuna veya sepsise sistemik cevabın doğmasına neden olacak konsantrasyonda patojenin yanık yarasında bulunmasıdır. Invasive burn wound infection can occur without sepsis. However, many invasive burn wound infections are rapidly progressive, life-threatening, and require urgent surgical treatment as part of a spectrum of care to gain control of the wound

50 Yanık yarası, invazif enfeksiyon
İnvazif yanık yarası enfeksiyonunun en güvenilir belirtisi Kısmi-kat yanığın tam-kat yanığa dönüşmesi Eksizyon yapılmış canlı yara yatağında nekrozun izlenmesi

51 Virülansı yüksek patojenler
MDR Pseudomonas, MDR Acinetobacter. Candida.

52 Candida >%40 yanıklı hastalarda %30 izlenir,
İnfekte hastalarda pre-mortal tanı <%40 Büyük boyutları kapiller düzeyde tutulmalarına neden olduğu için arteriyel kan kültürleri gereklidir. Sepsis durumunda sıklıkla idrarda üretilirler. ANEAH çalışmasında, idrar kültüründe üreme halinde mortalite %87,5 olarak bildirilmiştir.* This change has resulted in a marked decrease in three-organ involvement with Candida, which is usually required for the diagnosis of candidal sepsis * Senel E, Yasti AC. Burns 2009;35:372-7

53 Yanık hastada farmakodinami/kineti
Akut veya resüsitatif faz Etkinin geç izlenmesi Tepe konsantrasyonuna erişimde gecikme Hipermetabolik faz Artmış dağıtım hızı, artmış etki Artmış renal eliminasyon, kısalmış yarı-ömür Artmış intestinal emilim, artmış etki Azalan albümin, artan bağlı ilaç etkisi

54 Bakteriler ve tedavisi
Gram (+) organizmalar Staf. Aureus => penicillinase-resistant penisilin MRSA => Vankomisin Streptococcus=> doğal penisilinler Enterococcus => vankomisin VRE => ampisilin+aminoglikozid, linezolid

55 Bakteriler ve tedavisi
Gram (-) organizmalar Pseud. Aeruginosa Acinetobacter Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp.) Beher hastanenin florasına göre ampirik başlanan antibiyoterapi mikrobiyoloji sonuçlarınca şekillendirilir.

56 Bakteriler ve tedavisi
Anaeroblar Bacteroides spp. Fusobacterium spp Normal flora patojenleri (orofarenks 5:1; GIS ve ürogenitalya 1000:1). Erken eksizyon ve greftleme ile insidansları oldukça azalmıştır.

57 Bakteriler ve tedavisi
Mantarlar Candida türleri en sık Hafif bakteriyel hastalık kliniği, tanılarını güçleştirir

58 ANEAH enfeksiyon araştırma
Pediatrik popülasyon, n=1035 * Senel E, Yasti AC. Burns 2009;35:372-7

59 ANEAH enfeksiyon araştırma
* Senel E, Yasti AC. Burns 2009;35:372-7

60 ANEAH Yanık Ünitesi Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

61 ANEAH Yanık Ünitesi Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

62 ANEAH Yanık Ünitesi Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

63 ANEAH üreme/mortalite (n=2225)
Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

64 Yüzey etkili antimikrobiyaller
Gümüş nitrat Gümüş sülfodiyazin Povidone-iyodin Bacitracin/polymyxin (etkinliği yetersiz) Nitrofurantoin Mupirocin Gümüşlü yara örtüleri

65 Teşekkürler....